PFA Pension: Afslag på udbetaling ved nedsat erhvervsevne grundet manglende dokumentation for dækningsberettigende erhvervsevnetab

Klageren, en handelsuddannet mand født i 1950'erne, har en pensionsordning hos PFA Pension med dækning ved tab af erhvervsevne. Ordningen giver fuld dækning ved 2/3 nedsat erhvervsevne og halv dækning ved 1/2 nedsættelse.

Klageren anmeldte i februar 2011 et tab af erhvervsevne grundet lænderygsmerter, der opstod i marts 2007 efter tungt løftearbejde. Han blev sygemeldt i maj 2010, og hans ansættelse ophørte i august 2010 på grund af sygefravær. Efterfølgende deltog han i virksomhedspraktik og arbejdsprøvninger.

PFA Pension afviste dækning i oktober 2011 og igen i september 2012, da selskabet ikke fandt klagerens erhvervsevne nedsat i dækningsberettigende grad. Klageren ansøgte på ny i 2016 og modtog fra december 2016 ressourceforløbsydelse. PFA Pension fastholdt sit afslag i februar 2017 og marts 2018.

Klageren påstod, at hans erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen, og at han derfor var berettiget til udbetaling ved tab af erhvervsevne samt et engangsbeløb ved varigt erhvervsevnetab. Han fremhævede, at årsagen til generne var irrelevant, så længe indtjeningsevnen var forringet i dækningsberettiget omfang, og at hans tilstand var veldokumenteret med diagnosen "DM.54.8 Uspecifikke lænderygsmerter og aldersvarende degenerative forandringer". Han henviste også til en arbejdsprøvning fra 2016, der viste begrænset arbejdsevne.

PFA Pension fastholdt, at klageren ikke havde godtgjort en dækningsberettiget nedsættelse af erhvervsevnen. Selskabet anførte, at lægelige akter ikke viste påviselige forandringer ud over alderssvarende degenerative ændringer, og at klagerens symptomer primært var subjektive. PFA Pension påpegede desuden, at kommunen ikke havde fundet grundlag for revalidering, fleksjob eller førtidspension, og at klageren i perioden 2013-2016 ikke modtog ydelser fra kommunen. Selskabet gjorde endvidere gældende, at krav forud for december 2013 var forældet i henhold til Forsikringsaftaleloven § 29, jf. Forældelsesloven § 3.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere PFA Pensions vurdering og afslag på dækning.

• Det påhviler forsikringstageren at bevise størrelsen og rigtigheden af et fremsat krav.
• Nævnet har lagt vægt på de lægelige oplysninger, som gentagne gange beskriver en diskrepans mellem objektive fund og klagerens subjektive smerteklager.
• MR-scanninger har vist almindelige alderssvarende degenerative forhold.
• En reumatologisk speciallægeerklæring af 28. august 2012 beskrev alene let nedsat bevægelighed ved sidebøjning og generelt fri bevægelighed.
• En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 22. maj 2017 beskrev naturlig gangafvikling og en normal undersøgelse, bortset fra nedsat muskelfylde på venstre underekstremitet.
• De lægelige bilag konkluderer, at klageren har skånehensyn for rygbelastende arbejde, men at der i øvrigt ikke findes hindringer for, at han burde kunne varetage arbejde, hvor der tages hensyn til hans ryg.
• Kommunale bilag og klagerens egen læge har bemærket, at klageren er meget optaget af sine smerter, og at hans rygproblem er vokset til en "gigantisk størrelse" på grund af kognitive årsager og sensibilisering (hvor hjernen opfatter smertestimuli kraftigere end de reelt er).
• Selvom speciallægeerklæringen af 22. maj 2017 noterede, at det med varigheden i mente var tvivlsomt, om klageren ville kunne indplaceres på arbejdsmarkedet selv med maksimale skånehensyn, finder nævnet, at dette synspunkt ikke er baseret på medicinske fund.