Afvisning af strakserstatning for menisklæsion efter ulykke

Sagen omhandler en klage over Storstrøms Forsikring G/S's afvisning af at udbetale strakserstatning under en ulykkesforsikring efter en fodboldskade, der resulterede i en menisklæsion.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte en skade sket under en fodboldkamp i oktober 2021, hvor han pådrog sig en knæskade. Selskabet anerkendte skaden den 8. februar 2022. En MR-scanning den 22. februar 2022 konstaterede en menisklæsion og degenerative forandringer i knæet. Selskabet afviste at udbetale strakserstatning med henvisning til, at der var konstateret slidgigt i knæet, og at forsikringsbetingelserne (punkt 6.1.1, rettelig 7.3) tillader nedsættelse/bortfald af erstatning ved forudbestående mén eller lidelser.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand og argumenter: Klageren kræver strakserstatning på 12.000 kr. med renter fra den 22. februar 2022. Klageren anfører, at punkt 6.1.1 om varigt mén ikke er relevant for strakserstatning. Ifølge forsikringsbetingelserne skal ulykken være den direkte årsag til menisklæsionen og diagnosticeret af en speciallæge. Klageren havde ikke nævneværdige gener fra knæet før ulykken, men har haft store smerter og aflåsningstilfælde siden. Lægejournalen bekræfter menisklæsion ved MR-scanning og symptomer efter ulykken. Klageren mener, at betingelserne for strakserstatning er opfyldt, især da selskabet anerkendte skaden den 8. februar 2022.

Selskabets påstand og argumenter: Selskabet afviser klagen og gør gældende, at klagerens menisklæsion ikke er en direkte følge af ulykken. Selskabet henviser til lægejournaler, der viser, at klageren cirka et halvt år før ulykken fik ordineret smertestillende medicin mod smerter i venstre knæ, og at recepten blev fornyet dagen før ulykken. Dette indikerer et progredierende forløb med forudbestående knægener. MR-scanningen viste omfattende degenerative forandringer i knæet, herunder brusk, der stedvist var helt manglende. Selskabet anfører, at det er klagerens bevisbyrde at dokumentere en direkte årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og menisklæsionen, og at denne bevisbyrde ikke er løftet.

Relevante forhold og dokumentation

• Lægejournaler: Dokumentation for tidligere ordination af Ibuprofen for knæsmerter (7. april 2021 og 20. oktober 2021) og journalnotat fra dagen efter ulykken (29. oktober 2021) om fald under fodboldtræning med smerter i knæet.
• MR-scanning: Rapport af 22. februar 2022 (opdateret 13. marts 2022), der viser menisklæsion og degenerative forandringer i knæet.
• Forsikringsbetingelserne: Specifikke punkter vedrørende dækning af ulykkestilfælde (5.1), undtagelser for bestående sygdom (5.2) og her-og-nu erstatning for menisklæsion (6.4).

Efter en grundig gennemgang af sagen finder Ankenævnet, at Storstrøms Forsikring G/S ikke var berettiget til at afslå udbetaling af her-og-nu erstatning i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 6.4. Nævnet lægger vægt på, at forsikringsbetingelsernes punkt 6.4 alene kræver, at ulykken er direkte årsag til menisklæsionen, og at diagnosen skal være stillet af en læge. Undtagelsesbestemmelserne i forsikringsbetingelserne om forudbestående lidelser finder ikke anvendelse i denne sag.

Det fremgår af MR-scanningen af 22. februar 2022 (opdateret 13. marts 2022), at der "ses en bred læsion i brusken på laterale femurkondyl, som dog ikke gennembryder hele menisken". Endvidere fremgår det af journalnotatet af 29. oktober 2021, at klageren "Faldet til fodboldtræning i går efter tackling. Smerter medialt i ve knæ". Nævnet bemærker, at en tackling er egnet til at medføre en menisklæsion.

Nævnet finder, at grundlaget for at tilkende klageren her-og-nu erstatningen forelå den 22. februar 2022, hvor klageren fik foretaget en MR-scanning, som viste menisklæsionen. Selskabet skal derfor forrente her-og-nu erstatningen 14 dage efter den 22. februar 2022, i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 24. At MR-scanningen er angivet opdateret pr. 13. marts 2022 kan ikke føre til en anden forrentningsdato, idet selskabet ikke har redegjort for, hvilke oplysninger i journalnotatet, der er opdateret i perioden 22. februar 2022 til 13. marts 2022.

Nævnet bemærker, at klageren ikke har godtgjort, at selskabet har været skyld i en væsentlig forsinkelse af sagsbehandlingen, som kan begrunde, at klageren har ret til renter fra et tidligere tidspunkt. Det, som selskabet i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.

Afgørelse: Selskabet, Storstrøms Forsikring, skal anerkende, at klageren har ret til her-og-nu erstatning efter forsikringsbetingelsernes punkt 6.4. Selskabet skal udbetale her-og-nu erstatning, som forrentes efter forsikringsaftalelovens § 24. Forrentningen sker 14 dage efter den 22. februar 2022. Klagegebyret tilbagebetales.