Afgørelse om afvisning af ulykkesforsikringsdækning for meniskskade efter fald under løb

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Storstrøms Forsikring G/S vedrørende dækning af en knæskade under en ulykkesforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 8. november 2021 en skade på sit venstre knæ, som hun oplyste var opstået den 9. juni 2021, da hun faldt under en løbetur. Hun forklarede, at hun i første omgang troede, det blot var et slag, og derfor først opsøgte egen læge den 7. september 2021. Efterfølgende blev hun henvist til speciallæge og fik foretaget en MR-scanning den 3. november 2021, som viste en menisklæsion og bruskforandringer. Den 23. november 2021 gennemgik hun en operation for skaden.

Selskabet anerkendte oprindeligt skaden som dækningsberettiget den 15. november 2021, men afviste senere dækning den 10. januar 2022 med henvisning til, at skaden skyldtes overbelastning og ikke et pludseligt ulykkestilfælde. Selskabet henviste til, at klagerens første dokumenterede henvendelse til læge var den 12. oktober 2021, og at hun ifølge journalen havde løbet i 1,5 år og oplevet hævelse og smerter i knæet i cirka et halvt år forud for den første lægekontakt.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand og argumenter: Klageren ønsker udbetaling fra sin "her og nu dækning" samt eventuel ménerstatning. Hun fastholder, at skaden er en direkte følge af faldet den 9. juni 2021. Hun anfører, at en overlæge har oplyst hende, at den type skade kun kan opstå ved fald eller sammenstød, og at hendes egen læge har bekræftet dette. Den forsinkede lægekontakt skyldtes, at hun initialt troede, det var et slag, og derfor holdt en løbepause. Hun har fremlagt en vidneerklæring, der bekræfter faldet under løbeturen.

Selskabets påstand og argumenter: Selskabet påstår principalt, at klagen ikke skal tages til følge, og subsidiært, at klageren har været udsat for et dækningsberettiget ulykkestilfælde med ret til her og nu erstatning. Selskabet argumenterer for, at klageren ikke har godtgjort, at knæskaden er en følge af et dækningsberettiget ulykkestilfælde. De lægger vægt på, at skaden ifølge de medicinske oplysninger er opstået efter længere tids løb og kan skyldes overbelastning. Selskabet fremhæver den manglende tidsmæssige sammenhæng mellem den anmeldte hændelse og konstateringen af skaden som tegn på overbelastning over tid. Selskabets lægekonsulent har udtrykt tvivl om årsagssammenhængen mellem faldet og skaden.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen omfatter forsikringsbetingelserne for ulykkesforsikringen, skadeanmeldelsen, journalnotater fra egen læge og hospital, MR-scanningsresultater, samt en vidneerklæring fra 4. maj 2022, der bekræfter faldet den 9. juni 2021. MR-scanningen viste udover menisklæsion også tegn på knæslidgigt (arthrosis genu sinister) og brusk-uregelmæssigheder.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at årsagen til hendes aktuelle knægener er det anmeldte ulykkestilfælde den 9. juni 2021. Nævnet lægger vægt på følgende:

• Manglende tidsnær lægelig dokumentation: Den anmeldte hændelse er ikke omtalt i den tidsnære lægelige journal. Klageren henvendte sig først til egen læge den 7. september 2021, hvilket er cirka tre måneder efter den påståede skadesdato.

• Medicinske fund: MR-skanningen af 3. november 2021 viste udover en ruptur af menisken også knæslidgigt (Effusio articulatio genus sinister/Arthrosis genu sinister) og brusk-uregelmæssigheder i mediale compartment. Disse fund indikerer en længerevarende tilstand, der kan være opstået som følge af overbelastning over tid, snarere end en pludselig hændelse.

• Forsikringsbetingelser: Forsikringsbetingelserne for ulykkesforsikringen fastslår, at forsikringen dækker direkte følger af et ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Det er en forudsætning for dækning, at der er medicinsk årsagssammenhæng mellem ulykken og skaden. Betingelserne udelukker specifikt dækning af følger af ulykkestilfælde, der skyldes overbelastning, som ikke er pludselig. Selvom "her og nu forsikringstilvalget" dækker menisklæsion i knæ, er dette kun gældende, hvis skaden er en direkte årsag til et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

• Bevisbyrde: Efter almindelige forsikringsretlige regler er det den, der rejser et krav, som skal bevise kravets rigtighed og størrelse. Klageren har ikke løftet denne bevisbyrde.

• Vidneerklæring: Den fremlagte vidneerklæring, der bekræfter faldet, kan ikke føre til et andet resultat, da den ikke modbeviser de medicinske fund og den manglende tidsmæssige sammenhæng i de tidlige lægejournaler, som taler imod en pludselig skade som årsag til de konstaterede gener.