Afgørelse om afvisning af dækning for tandbehandling efter forsikringsophør

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Gjensidige Forsikring vedrørende dækning af tandbehandling under en arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring, hvor forsikringstageren fratrådte sin stilling, hvilket medførte en ændring i dækningsperioden.

Sagens baggrund og forløb

Klageren anmeldte den 9. august 2021 en tandskade, der var opstået den 4. august 2021. Selskabet godkendte den 2. september 2021 dækning for tandlægebehandling svarende til 40% af udgiften (2.795 kr.), med en oplyst gyldighedsfrist til den 4. februar 2022. Klageren fratrådte sin stilling den 30. september 2021 af helbredsmæssige årsager, hvilket selskabet blev informeret om den 18. november 2021.

Selskabet sendte den 25. november 2021 et brev, der meddelte, at klageren ikke længere var omfattet af sundhedsforsikringen pr. 30. september 2021. Den 3. december 2021 sendte selskabet et yderligere brev, hvoraf det fremgik, at dækningen for klagerens igangværende behandling ophørte pr. 31. december 2021. Klageren afsluttede sin tandbehandling den 3. februar 2022, og regningen blev fremsendt samme dag. Selskabet afviste dækning den 4. februar 2022 med henvisning til, at behandlingen havde fundet sted efter forsikringsophør.

Tidslinje for sagens forløb:

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande

Klageren påstod, at selskabet var erstatningspligtigt, da både skade og anmeldelse skete inden for forsikringsperioden. Han mente, at behandlingen skulle færdigbehandles uafhængigt af forsikringsaftalens ophør og henviste til, at selskabet var omfattet af gældende bestemmelser i Forældelsesloven og Forsikringsaftaleloven. Klageren gjorde gældende, at han havde overholdt den oprindeligt meddelte frist på seks måneder fra skadesdatoen.

Klageren anførte, at han ikke var opmærksom på selskabets brev af 3. december 2021, da det kun var lagt i "Min Indbakke" på selskabets hjemmeside og ikke fremsendt til hans E-Boks. Han mente, at afsender skal sikre sig modtagelse af vigtig information, især ved ændring af tidsfrister, og henviste til Forsikringsaftaleloven § 33. Han påpegede, at selskabets ændring af dækningsfristen fra seks til tre måneder blot på grund af ansættelsesophør var urimelig og stred mod god forretningsetik. Klageren henviste til Forældelsesloven § 3, stk. 1, om den treårige forældelsesfrist og Forældelsesloven § 26, stk. 2, om ufravigelighed, og mente, at forældelsesfristen ikke kunne fraviges til ugunst for ham.

Selskabets påstande

Selskabet fastholdt, at dækningen for klagerens igangværende behandling ophørte pr. 31. december 2021, som følge af klagerens ansættelsesophør den 30. september 2021. Ifølge forsikringsbetingelsernes fællesbetingelser dækkes godkendt behandling i op til tre måneder fra ansættelsens ophør, når medarbejderen selv har opsagt sin stilling. Selskabet anførte, at klageren var omfattet af en arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring, og at der derfor ikke var tale om en forbrugerforsikring. Dette betød, at forbrugerbeskyttelsesreglerne i Forældelsesloven og Forsikringsaftaleloven ikke var til hinder for de tidsafgrænsninger, der var fastsat i forsikringsbetingelserne.

Selskabet gjorde gældende, at det påhviler klageren at orientere sig i breve og meddelelser tilsendt ham, uanset om det sker i et loginunivers med notifikation eller via E-Boks. Selskabet afviste desuden dækning af udgifter til indhentelse af attester og rapporter, da dette var undtaget i forsikringsbetingelserne.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnets begrundelse

Ankenævnet finder, at der ikke er tale om en forbrugerforsikring, da sundhedsforsikringen er tegnet og betalt af klagerens arbejdsgiver som en kollektiv forsikring for de ansatte. Klageren har ikke indgået en individuel aftale med selskabet om forsikringens vilkår. Som følge heraf finder Ankenævnet, at bestemmelserne i Forsikringsaftaleloven § 2, stk. 4, og Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 6, ikke finder anvendelse.

Nævnet har derfor ikke grundlag for at tilsidesætte forsikringsbetingelsernes bestemmelse om, at "Ved ophør af aftalen dækkes godkendt undersøgelse og behandling i op til 3 måneder fra aftalens ophør".

Det er lagt til grund, at forsikringen ophørte den 30. september 2021, og at selskabet den 3. december 2021 informerede klageren om, at dækningen for igangværende behandling ophørte pr. 31. december 2021. Dette betød, at klageren kunne fortsætte godkendt behandling indtil denne dato, hvorefter det ville være egenbetaling.

Nævnet bemærker, at det må lægges til grund, at klageren modtog selskabets brev af 3. december 2021 i indbakken på selskabets portal, og at han modtog notifikation herom. Det påhviler klageren at holde sig orienteret i de skrivelser, som tilgår ham, uanset fremsendelsesform. Selskabet kan ikke lastes for, at klageren ikke har læst sin post i tide, og at klageren dermed ikke har fået udført tandbehandling inden for dækningsperioden.

Ankenævnet finder herefter, at der ikke er grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at yde dækning for udgifter til tandlægebehandling, som er udført efter den 31. december 2021. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.