Tryg Forsikring A/S: Tvist om dækning af tandlægeregninger efter ophør af kollektiv tandforsikring

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning under en tandforsikring og forsikringens ophør.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren havde en individuel tandforsikring hos Tryg, som var tegnet i tilknytning til en kollektiv forsikring via hans samlevers ansættelse i en virksomhed. Den kollektive forsikring blev opsagt af virksomheden pr. 1/9 2021, da virksomheden skiftede forsikringsleverandør. Klageren hævder, at han ikke modtog direkte information om forsikringens ophør fra hverken Tryg, virksomheden eller sin samlever.

Klageren har gennem en årrække haft omfattende tandbehandlinger og har løbende indsendt fakturaer til Tryg. Selskabet har efter flere revurderinger udbetalt den maksimale forsikringssum for forsikringsåret 2019/2020. Klageren har desuden haft en tidligere sag ved Tandskadeankenævnet vedrørende en fejlbehandling fra 2013-2014, hvor Tryg blev pålagt at udbetale yderligere erstatning.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at hans individuelle tandforsikring fortsat er gyldig, da han ikke blev behørigt varslet om dens ophør. Han henviser til Bekendtgørelse om god skik for finansielle virksomheder § 28, som kræver, at forsikringsselskaber varsler væsentlige ændringer i aftalen, herunder ophør, senest 30 dage inden forsikringsperiodens udløb i papirformat eller andet varigt medium. Klageren anmoder Tryg om at gennemgå alle tidligere tandlægeregninger og udbetale fuld dækning i henhold til forsikringsvilkårene, idet han mener, at tidligere afvisninger var baseret på et forkert grundlag. Han kræver desuden renter af selskabets efterudbetalinger, da disse er sket for sent.

Selskabets påstande og argumenter

Tryg fastholder, at klagerens individuelle tandforsikring ophørte pr. 1/9 2021, da den var knyttet til den kollektive forsikring, som virksomheden opsagde. Selskabet anfører, at virksomheden informerede sine medarbejdere (herunder klagerens samlever) via intranet og direkte kommunikation om skiftet af forsikringsleverandør og muligheden for at videreføre individuelle forsikringer. Tryg mener, at den maksimale forsikringssum for den relevante periode er udbetalt, og at klageren ikke har bevist ret til yderligere dækning. Selskabet afviser kravet om renter, da den seneste udbetaling var en efterudbetaling baseret på nye oplysninger fra klageren, og dermed ikke berettiger til renter. Tryg argumenterer, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for sine krav om yderligere betalinger eller for, at forsikringen fortsat skulle være gældende.

Selskabet, Tryg Forsikring A/S, skal tilbyde klageren, at hans tandforsikring først betragtes som ophørt ved udgangen af februar 2022, og at han – mod præmiebetaling – kan opnå forsikringsdækning for eventuelle skader, der er sket i perioden fra 1/9 2021 til 28/2 2022. Klageren får ikke medhold i øvrigt. Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnet har lagt vægt på, at klagerens individuelle tandforsikring var tegnet i tilknytning til en kollektiv forsikring via hans samlevers ansættelse. Selvom den kollektive forsikring ophørte den 1/9 2021, da virksomheden skiftede forsikringsselskab, fandt nævnet, at selskabet ikke havde bevist, at klageren var blevet behørigt informeret om ophøret af sin individuelle police. Intranetopslag fra virksomheden blev ikke anset for tilstrækkelig individuel information til klageren, der ikke selv var ansat i virksomheden.

Forsikringen anses derfor for at have været i kraft, indtil klageren faktisk blev oplyst om ophøret, hvilket nævnet fastsatte til selskabets e-mail af 28/1 2022. Dette medfører, at forsikringen betragtes som aktiv indtil udgangen af februar 2022, forudsat præmiebetaling for perioden.

Vedrørende kravet om yderligere udbetalinger for tandbehandlinger fandt nævnet, at klageren ikke havde bevist sin ret til yderligere erstatning. Nævnet kunne ikke kritisere selskabets vurdering af faktura ...8281, da forsikringsbetingelsernes punkt 3 fastslår, at datoen for den første undersøgelse er afgørende for, hvilket forsikringsår behandlingen henføres til. Behandlingen relaterede sig til forsikringsåret 1/7 2019 – 30/6 2020, for hvilket den maksimale forsikringssum allerede var udbetalt.

Angående kravet om renter på efterudbetalinger fandt nævnet ikke grundlag for at fastslå, at selskabets renteforpligtelse indtrådte tidligere end 14 dage efter klagerens henvendelse den 24/6 2021, jf. Forsikringsaftaleloven § 24.