Tvist om dækning af tandkronebehandling efter forsikringens ophør

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og "danmark" Erhverv vedrørende dækning af en tandkronebehandling, hvor forsikringstageren fratrådte sin stilling, og forsikringen ophørte, inden behandlingen var fuldt afsluttet.

Sagens baggrund og forløb

Klageren var omfattet af en kollektiv tandforsikring gennem sin arbejdsgiver hos "danmark" Erhverv. Den 31. august 2023 fratrådte klageren sin stilling, hvilket medførte, at tandforsikringen ophørte samme dag. Forud for fratrædelsen havde klageren påbegyndt en kronebehandling efter at have knækket en tand den 5. august 2023.

Behandlingsforløbet var som følger:

Selskabet har udbetalt tilskud for den plastiske opbygning den 10. august 2023, men har afvist dækning for selve kronebehandlingen med henvisning til, at den endelige påsætning af kronen skete efter forsikringens ophør.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren anfører, at arbejdet udført den 21. august 2023, som var inden for dækningsperioden, burde være dækket. Klageren mener, at kronebehandlingen er et samlet forløb, og at de enkelte delelementer, der fandt sted inden forsikringens ophør, bør berettige til dækning. Klageren foreslog en skønsmæssig opdeling af udgiften mellem den 21. august 2023 og den 6. september 2023. Klageren hævder desuden at have modtaget telefonisk besked fra selskabet den 31. august 2023 om, at behandlinger foretaget i august ville være dækket, men ikke i september.

Selskabets påstande: "danmark" Erhverv fastholder, at dækning kun ydes for behandlinger, der er udført i dækningsperioden. Selskabet argumenterer for, at kronebehandlingen først er afsluttet, når kronen er påsat, hvilket skete den 6. september 2023 – altså efter forsikringens ophør den 31. august 2023. Selskabet anser den plastiske opbygning som en selvstændig, dækningsberettiget ydelse, som de har udbetalt tilskud for. Selskabet bestrider, at klageren modtog en telefonisk bekræftelse på dækning den 31. august 2023, da der ikke findes journalnotater herom.

Ankenævnet har behandlet sagen og finder ikke grundlag for at give klageren medhold.

Ankenævnets vurdering

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at selskabet den 31. august 2023 telefonisk har givet tilsagn om yderligere dækning.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren først fik påsat kronen den 6. september 2023, hvilket er efter forsikringens ophør. Forsikringen yder alene erstatning til tandbehandlinger, som er udført i dækningsperioden. Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 4.1, at selskabet "yder alene erstatning til de tandbehandlinger, som fremgår af Forsikringsaftalens Ydelsesliste, og som er udført i dækningsperioden".

Endvidere har nævnet lagt vægt på ordforklaringen under "behandlingsdato/behandlingstidspunkt" i forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at "Datoen, hvor den konkrete behandling (ydelse) er foretaget. Erstatning beregnes på baggrund af selve behandlingsdatoen. Behandlinger der finder sted, før forsikringens ikrafttrædelse eller efter forsikringens ophør, dækkes aldrig. Heller ikke hvis den konkrete behandling er del af et behandlingsforløb, der var startet inden forsikringens ophør".

Nævnet finder, at den plastiske opbygning af kronen, som der er udbetalt tilskud for, er en selvstændig og afsluttet ydelse inden for dækningsperioden. Derimod er zirkoniumkronen, med ydelsesnummer 509907, først påsat og dermed afsluttet den 6. september 2023, hvilket er efter dækningsperiodens ophør. Det afgørende moment for dækning er den endelige afslutningsdato for tandbehandlingen, dvs. tidspunktet for påsætning af kronen.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat, da det ikke ændrer på, at den afgørende del af behandlingen fandt sted uden for dækningsperioden.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold.