Afgørelse om ophævelse af erhvervsevnetabsforsikring efter internetundersøgelse af forsikringstagers aktivitetsniveau på sociale medier

Denne sag for Ankenævnet for Forsikring omhandler en forsikringstagers klage over Danica Pensions ophævelse af hendes erhvervsevnetabsforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, der er omfattet af en pensionsforsikring med dækning ved tab af erhvervsevne, blev sygemeldt i august 2018 grundet rygsmerter efter et fald. Selskabet har siden april 2019 udbetalt erhvervsevnetabsydelse og præmiefritagelse. Med virkning fra den 1. april 2022 ophævede selskabet forsikringen, idet de henviste til, at klageren væsentligt havde tilsidesat sine kontraktretlige forpligtelser, herunder den loyale samarbejds- og oplysningspligt. Dette skete på baggrund af en omfattende internetundersøgelse, der ifølge selskabet viste et betydeligt højere aktivitets- og funktionsniveau end det, klageren havde oplyst.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter: Klageren påstår, at selskabet skal anerkende hendes fortsatte ret til erhvervsevnetabsydelse og præmiefritagelse efter den 1. april 2022. Hun kræver desuden rente af forfaldne ydelser efter Forsikringsaftaleloven § 24 og dækning af advokatomkostninger. Klageren anfører, at ophævelsen er uberettiget, og at de indsamlede internetoplysninger er 'idealiserede' fremstillinger eller 'glansbilleder', som ikke retvisende afspejler hendes reelle helbredstilstand. Hun henviser til Ankenævnets praksis, der kræver grov illoyalitet og betydelige beviskrav for ophævelse, og til Højesterets dom UfR 2017.2147H, der fastslår, at observerede aktiviteter skal være 'uforenelige' med lægelige beskrivelser for at kunne danne grundlag for ophævelse.

Selskabets påstande og argumenter: Selskabet påstår, at klagen ikke skal tages til følge, og at de ikke skal betale advokatomkostninger. De fastholder, at klageren har afgivet bevidst urigtige oplysninger om omfanget af sin erhvervsevne og har tilsidesat sin oplysningspligt. Selskabet fremlægger omfattende internetfund, herunder fotos og videoer fra sociale medier, der angiveligt viser klageren udføre aktiviteter som at køre bil, løbe, hoppe på trampolin, sejle robåd og styrketræne med tung belastning. Disse aktiviteter står ifølge selskabet i skarp kontrast til klagerens egne oplysninger om et stærkt begrænset funktionsniveau. Selskabet anfører, at de har valgt den mindst indgribende undersøgelsesmetode i overensstemmelse med proportionalitetsprincippet i den nye Bekendtgørelse om undersøgelser foretaget af forsikringsselskaber.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder en række medicinske dokumenter, herunder speciallægeerklæringer og journalnotater, der beskriver klagerens kroniske rygsmerter, diskusprolaps og nedsatte funktionsevne. Klageren har i funktionsskemaer oplyst om fuld uarbejdsdygtighed, behov for hjælp til daglige gøremål og begrænset mobilitet. Disse oplysninger er sammenholdt med selskabets internetfund, der viser klageren deltage i diverse fritidsaktiviteter og sociale arrangementer. Klageren har desuden været i et kommunalt jobafklaringsforløb, som er blevet forlænget, da rehabiliteringsteamet vurderede, at hun fortsat opfyldte betingelserne for uarbejdsdygtighed i henhold til Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 110, stk. 3.

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Begrundelse for afgørelsen Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i en dækningsberettigende grad. Selskabets beslutning om at standse udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 1. april 2022 kan derfor ikke kritiseres.

Nævnet har lagt vægt på de betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens egne oplysninger om gener og funktionsniveau, som angivet i funktionsskemaer og overfor læger, og de fremlagte internetfund. Internetmaterialet viser klageren som aktiv og uden synlige begrænsninger, idet hun ses udføre aktiviteter som at løbe, hoppe på trampolin, sejle robåd og styrketræne med tung belastning (f.eks. benpres med 80 kg, hvilket væsentligt overstiger klagerens egen vægt). Disse aktiviteter står i væsentlig kontrast til klagerens beskrivelser af kroniske smerter og begrænset mobilitet i speciallægeerklæringen af 11. marts 2019, journalen af 16. maj 2019 fra smerteklinik og funktionsskemaet af 7. oktober 2020. Klageren har herved bragt sig i en bevismæssig vanskelig situation.

Nævnet har desuden lagt vægt på klagerens unge alder, og at hun ikke er blevet tilstrækkeligt arbejdsprøvet. Det er derfor ikke nærmere undersøgt, i hvilket omfang klageren ville være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn.

Ophævelse af forsikringsdækning grundet illoyal adfærd: Nævnet bemærker, at tidligere kendelser (sagerne 92901 og 94121) har accepteret fremadrettet ophævelse af erhvervsevnetabsforsikringer i særlige tilfælde, hvor forsikringstageren har handlet groft illoyalt og tilsidesat sine kontraktlige forpligtelser. Dette kræver en vis grovhed i adfærden og betydelige beviskrav.

Nævnet finder, at de fremlagte internetfund er tilstrækkeligt bevis for, at klagerens adfærd var af en sådan grovhed, at selskabet var berettiget til at ophæve klagerens erhvervsevnetabsforsikring med henvisning til grov illoyalitet i forhold til sine kontraktlige forpligtelser.

Advokatomkostninger: Klageren anmodede om dækning af advokatomkostninger afholdt før sagens indbringelse for nævnet. Efter Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3 kan den sikrede kræve rimelige og nødvendige udgifter dækket ved udenretlig fremsættelse af krav. Dog følger det af Nævnets vedtægter § 23, stk. 3, at parterne som udgangspunkt ikke betaler hinandens omkostninger ved tvistløsning, medmindre særlige grunde taler herfor. Nævnet finder, at der efter sagens udfald og omstændighederne i øvrigt ikke er grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens advokatomkostninger.