Afgørelse i sag om afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (æggestokkræft)

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende udbetaling af dækningssum under en forsikring ved kritisk sygdom. Klageren fik i oktober 2021 konstateret æggestokkræft af typen granulosacelletumor i stadium 1A og ansøgte om dækning.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at hendes sygdom falder ind under forsikringsvilkårene for kritisk sygdom og ikke er omfattet af undtagelserne. Hun mener, at PFA fejlagtigt sidestiller "lavt malignt potentiale" (en mulighed) med "lav malignitet" (en eksisterende tilstand), og at hendes kræfttype er malign og berettiger til dækning. Klageren henviser til nationale kliniske retningslinjer for underlivskræft og et studie fra 2002, som ifølge hende viser, at granulosacelletumor har et uforudsigeligt recidiv- og malignitetspotentiale, og at den ikke kun sjældent begrænser livslængden eller spreder sig. Hun kritiserer desuden PFA for ikke at ville oplyse navn eller CV på selskabets onkologiske lægekonsulent, hvis vurdering hun finder utilstrækkelig og i strid med gældende national viden.

Selskabets påstande og argumenter

PFA Pension har afvist at udbetale dækningssummen med henvisning til, at den anmeldte diagnose er undtaget fra dækningsvilkårene. Selskabet fastholder, at granulosecelletumoren skal betragtes som en sygdom med lavt spredningspotentiale, og dermed falder ind under undtagelsen for "mindre aggressive former" eller "lavt malignt potentiale" i pensionsvilkårenes punkt 5.2.9.a. PFA anfører, at deres vurdering er baseret på de samlede lægelige oplysninger og er foretaget i samarbejde med selskabets interne lægekonsulent med speciale i onkologi. Selskabet har gentagne gange tilbudt klageren at få sin sag vurderet af Videncenter for Helbred og Forsikring (HEFO), hvilket klageren har afvist. PFA henviser også til en sammenlignelig sag fra 2015, hvor HEFO vurderede en lignende diagnose som havende lavt spredningspotentiale, og dermed ikke opfyldte betingelserne for kritisk sygdom.

Relevant dokumentation

Sagen bygger på en række dokumenter, herunder:

• PFA's pensionsvilkår: Specifikt punkt 5.2.9.a, der definerer "Kræft med undtagelse af mindre aggressive former" og de undtagelser, der ikke er dækket, herunder tumorer med "lavt malignt potentiale".
• Epikrise af 1. oktober 2021: Bekræfter diagnosen granulosecelletumor i venstre æggestok, FIGO-stadium IA, uden spredning.
• Nationale kliniske retningslinjer (dgcg-2019-nonepithelial_v1.1_admgodk070220): Klageren henviser til disse for at underbygge sin påstand om sygdommens karakteristika og prognose, mens PFA henviser til, at de beskriver AGCT som en lavmalign tumor.
• Studie fra 2002 om Granulosa Celle Tumor i ovariet: Fremlagt af klageren for at vise, at sygdommen kan have uforudsigeligt recidiv- og malignitetspotentiale, og at den ikke sjældent begrænser livslængden eller spreder sig.
• Medicinsk vurdering fra HEFO (2015): Fremlagt af PFA fra en sammenlignelig sag, hvor HEFO vurderede granulosecelletumor som en sygdom med lavt spredningspotentiale.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere PFA Pensions afvisning af at udbetale forsikringssum ved kritisk sygdom til klageren. Klageren får derfor ikke medhold i sin klage.Nævnet har lagt vægt på, at klagerens diagnose, granulosecelletumor (stadium 1A), den 1. oktober 2021 udelukkende var lokaliseret i venstre æggestok uden spredning til overfladen, tuba, peritoneum eller oment. Tumoren blev fjernet ved en fertilitetsbevarende operation, og klageren blev betragtet som "opereret rask", dog med behov for løbende kontrol.Ankenævnet har desuden lagt vægt på forsikringsbetingelsernes punkt 5.2.9.a, som dækker kræft med undtagelse af mindre aggressive former. PFA Pension definerer denne type kræft som en ondartet (malign) svulst, der er diagnosticeret histologisk og karakteriseret ved ukontrolleret vækst af maligne celler med tendens til invasion af omkringliggende væv, lokalt recidiv og spredning til regionale lymfekirtler og andre organer (metastasering). Betingelserne undtager specifikt tumorer klassificeret som præmaligne, noninvasive, carcinoma in situ, borderline eller med lavt malignt potentiale (uanset valg af behandling). Nævnet finder, at denne bestemmelse i forsikringsbetingelserne har den fornødne klarhed.Nævnet har endvidere henvist til en medicinsk vurdering fra Videncenter for Helbred og Forsikring (HEFO) fra en sammenlignelig sag fra 2015. Heri fremgik det, at en granulosecelletumor i stadium I måtte betragtes som en sygdom med lavt spredningspotentiale, hvorfor selskabets betingelser for kritisk sygdom ikke var opfyldt. Det er også tillagt betydning, at selskabet gentagne gange har tilbudt klageren at få sin sag forelagt for HEFO.Endelig har nævnet lagt vægt på, at de nationale kliniske retningslinjer (side 22) for Adult Granulosa Celle Tumor (AGCT) normalt anser denne som en lavmalign tumor.Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.Vedrørende klagerens ønske om indsigt i lægekonsulentens navn og CV bemærker nævnet, at det ikke fører tilsyn med, om selskabet har overholdt Databeskyttelsesforordningen artikel 15 om indsigt. Dette spørgsmål falder uden for nævnets kompetence i henhold til nævnets vedtægter § 3, stk. 3, da det er henlagt til offentlige myndigheder eller andre tvistløsningsorganer. Datatilsynet er den rette myndighed for sådanne spørgsmål, og klageren må rette henvendelse dertil, hvis hun ønsker at forfølge spørgsmålet yderligere.