Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (Pseudomyxoma peritonei) - PFA Pension

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende dækning under en kritisk sygdomsforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren har tegnet en forsikring ved visse kritiske sygdomme hos PFA Pension. Den 14. august 2022 fik forsikringstageren diagnosen Pseudomyxoma peritonei og kræft i blindtarmen (ICD-koder DC786E og DC181). Som følge heraf gennemgik forsikringstageren en 8-timers operation og efterfølgende HIPEC-behandling. Diagnosen blev af forsikringstageren beskrevet som en sjælden og kritisk sygdom, der rammer 1:1.000.000.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Forsikringstagerens påstand: Forsikringstageren anmodede den 22. september 2022 om udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom. Hovedargumentet var, at sygdommen er kritisk og potentielt livstruende, på linje med en cancersygdom, og derfor burde være dækket under forsikringen. En lægeudtalelse fra en overlæge i mave- og tarmkirurgi af 6. februar 2023 støttede dette ved at anføre, at en ubehandlet pseudomyksom kan være lige så potentielt livstruende som en cancersygdom.

PFA Pensions påstand: PFA Pension afviste at udbetale dækningssummen den 26. september 2022 og fastholdt afgørelsen efter en revurdering den 28. oktober 2022. Selskabets begrundelse var, at den anmeldte diagnose, mucocele, ikke opfylder betingelserne for udbetaling ved kritisk sygdom, da den ikke er klassificeret som en kræftsygdom i henhold til forsikringsbetingelserne. PFA henviste til en vejledende vurdering af 17. januar 2023 fra Videncenter for Helbred & Forsikring (HEFO), som konkluderede, at kriterierne for dækning ikke var opfyldt, da der udelukkende var fundet mucus og ingen tegn på atypiske celler.

Relevante forhold og dokumentation

• Journalnotater: Flere journalnotater fra juli og august 2022 beskrev fund af mucocele og mucinansamling, men noterede også "Ingen ascites eller carcinose" og "Kræftscreeningspatient: Nej". Histologisk blev der beskrevet low grade mucinøs neoplasi.
• Forsikringsbetingelserne: Både den private og den arbejdsgiverbetalte forsikringsordning havde enslydende betingelser for dækning af kræft. Disse definerede kræft som en ondartet (malign) svulst med ukontrolleret vækst, invasion og tendens til spredning, og udelukkede specifikt præmaligne, noninvasive, borderline tumorer eller tumorer med lavt malignt potentiale.
• HEFO's vurdering: HEFO's lægelige konsulenter vurderede, at forsikringstageren ikke opfyldte kriterierne for udbetaling ved kritisk sygdom baseret på oplysninger om udelukkende fund af mucus og ingen tegn på atypiske celler.

Efter en grundig gennemgang af sagen finder Ankenævnet for Forsikring, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lægger vægt på, at klageren har fået stillet diagnosen mucocele, og at denne sygdom ikke er en kræftsygdom i henhold til forsikringsbetingelserne. Derfor er sygdommen ikke dækningsberettiget efter underpunkt 9.2 i forsikringsbetingelserne (svarende til punkt 3.2/4.2 i de specifikke vilkår).

Forsikringsbetingelserne definerer "Kræft (cancer) med undtagelse af mindre aggressive former" som en ondartet (malign) svulst (tumor) diagnostiseret histologisk og karakteriseret ved ukontrolleret vækst af maligne celler, der har tendens til invasion af omkringliggende væv og spredning til lymfekirtler og andre organer (metastasering). Betingelserne udelukker specifikt tumorer klassificeret som præmaligne, noninvasive, carcinoma in situ, borderline eller med lavt malignt potentiale.

De lægelige oplysninger i sagen, herunder vurderingen fra Videncenter for Helbred & Forsikring (HEFO), indikerer udelukkende fund af mucus og ingen tegn på atypiske celler, hvilket betyder, at diagnosen ikke opfylder kriterierne for udbetaling ved kritisk sygdom som defineret i forsikringsbetingelserne. Selvom en overlæge har anført, at en ubehandlet pseudomyksom potentielt kan være lige så livstruende som en cancersygdom, ændrer dette ikke ved, at sygdommen ikke opfylder den kontraktuelle definition af kræft i forsikringsaftalen.