Afgørelse om afslag på invalidepension efter faldulykke og efterfølgende behandlingsskade

Klageren har en forsikring ved tab af erhvervsevne hos Industriens Pensionsforsikring A/S og har klaget over selskabets afslag på udbetaling ved varigt erhvervsevnetab på 2/3.

Sagens baggrund

Klageren blev sygemeldt den 22. september 2017 efter en fritidsulykke, hvor han pådrog sig skader på venstre knæ og ankel. Efterfølgende gennemgik han en stivgørende operation i venstre ankel den 13. september 2018. Den 25. oktober 2019 faldt klageren igen og fik en ny skade i venstre knæ.

Klageren gennemgik en afklaring via Jobcenteret og blev den 11. december 2020 tilkendt fleksjob, hvor han aktuelt arbejder 6 timer pr. uge. Patienterstatningen har i en patientskadesag fastsat klagerens samlede erhvervsevnetab til 75 % (mérskade og grundsygdom).

Parternes påstande og argumenter

Klagerens advokat har opfordret Industriens Pension til at basere udbetalingerne på en nedsat arbejdsevne på mere end 2/3, med henvisning til fleksjobbet og Patienterstatningens afgørelse.

Selskabet fastholder, at klageren ikke kan få udbetaling fra forsikringen ved tab af erhvervsevne, fordi klageren ikke har dokumenteret et dækningsberettiget erhvervsevnetab på 2/3. Selskabet har dog bevilget en engangsudbetaling på 100.000 kr. for et erhvervsevnetab på mindst halvdelen. Selskabet anfører, at vurderingen af erhvervsevnen foretages ud fra en ren lægelig vurdering og ikke er bundet af kommunale eller andre offentlige myndigheders vurderinger, herunder Patienterstatningens afgørelse eller tilkendelse af fleksjob. Selskabet mener, at klageren højst har et tab af erhvervsevne på halvdelen af fuld tid, og at der ikke er lægelig dokumentation for et varigt nedsat erhvervsevnetab på mindst 2/3 i ethvert erhverv. Selskabet fremhæver, at klagerens fritidsaktiviteter, såsom sport og bestyrelsesarbejde i en sportsklub, skal medregnes i vurderingen af hans arbejdsevne.

Sagen er baseret på en speciallægeerklæring af 22. marts 2021, kommunale akter, Patienterstatningens afgørelse af 31. marts 2021 samt forsikringsbetingelserne af 1. januar 2021.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne er varigt nedsat med mindst 2/3 eller mere af den fulde erhvervsevne som følge af helbredsmæssige forhold. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på de lægelige bilag i sagen, hvoraf det fremgår, at klageren har skader i venstre knæ og ankel. Dog er generne relativt begrænsede, herunder søvnforstyrrende smerter af og til, mudrende hvilesmerter, som bedst afhjælpes ved bevægelse, samt smerter ved for meget bevægelse og ved ujævnt underlag.

Speciallægeerklæringen af 22. marts 2021 indikerer en ikke uvæsentlig påvirkning af erhvervsevnen, især i fag der kræver meget gående og stående arbejde. De kommunale akter viser skånehensyn, herunder begrænset trappegang, ingen knæbelastende arbejde, ingen gang på stiger, ingen vrid i kroppen og ikke for meget gang.

Nævnet har desuden lagt vægt på oplysningerne om, at klageren kan dyrke sport, som primært udføres gående og stående, samt udfører bestyrelsesarbejde i en sportsklub med ca. 8 timer om ugen.

Ankenævnet bemærker, at forsikringsbetingelserne indeholder et krav om en varig nedsættelse af erhvervsevnen. I overensstemmelse med sin hidtidige praksis finder nævnet, at forsikringen ikke berettiger til erhvervsevnetabsdækning ved en midlertidig nedsættelse af klagerens erhvervsspecifikke erhvervsevne, men alene ved en varig nedsættelse af klagerens generelle erhvervsevne. Bevisbyrden for et dækningsberettiget tab påhviler klageren.