Afslag på dækning for pacemakeroperation under kritisk sygdomsforsikring

Denne sag omhandler en tvist mellem forsikringstageren og Forenede Gruppeliv vedrørende dækning af en pacemakerimplantation under en forsikring for kritisk sygdom.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren har en forsikring ved kritisk sygdom og fik den 31. januar 2022 indopereret en pacemaker af typen Micra. Klageren har i 2-3 år haft permanent atrieflimren (AFLI) med pauser i hjerteslaget på op til 5 sekunder og svimmelhed. Pacemakeren blev indopereret direkte i hjertet.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klageren påstår, at den indopererede pacemaker ikke er en "almindelig" pacemaker, som er undtaget fra dækning ifølge forsikringsbetingelserne. Klageren argumenterer, at da pacemakeren blev indopereret direkte i hjertet og ikke ved kravebenet, burde den dækkes af forsikringen. Klageren ønsker anerkendelse af, at skaden er dækningsberettiget under policen.

Selskabet har afvist dækning og fastholder, at klageren ikke opfylder diagnosekriterierne i forsikringsbetingelserne. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes § 7, punkt W, som angiver, at dækning kun gives for "Gennemført implantation af implanterbar cardioverter defibrillator (ICD) på grund af dokumenteret tidligere livstruende hjerterytmeforstyrrelse (sekundær profylakse)". Selskabet anfører, at "indoperation af almindelig pacemaker" er undtaget fra dækning. Selskabet argumenterer, at klageren fik indopereret en almindelig VVI-pacemaker på grund af hjerterytmeforstyrrelser, og at der ikke er dokumentation for tidligere livstruende hjerterytmeforstyrrelser, der ville nødvendiggøre en ICD-enhed. Placeringen af pacemakeren ændrer ikke på, at det er en almindelig pacemaker og ikke en ICD-enhed.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på forsikringsbetingelserne for gruppelivsforsikringen og dækning ved visse kritiske sygdomme, herunder specifikt § 7, punkt W. Journalmateriale fra HjerteMedicinsk Overafdeling er også indgået i vurderingen, som bekræfter klagerens atrieflimren og indoperation af en VVI-pacemaker, men uden dokumentation for livstruende hjerterytmeforstyrrelser, der ville kræve en ICD-enhed.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning. Ifølge forsikringsbetingelsernes § 7, punkt W, dækker forsikringen "Indoperation af ICD-enhed (hjertestøder) som sekundær profylakse" på grund af dokumenteret tidligere livstruende hjerterytmeforstyrrelse. Det fremgår dog også, at "indoperation af almindelig pacemaker" er undtaget fra dækning.

Nævnet har lagt vægt på journalmaterialet af 28. januar 2022, som viser, at klageren igennem 2-3 år har haft permanent atrieflimren (AFLI) med pauser og svimmelhed. Den 31. januar 2022 fik klageren indopereret en VVI-pacemaker. Der er ingen dokumentation i de lægelige oplysninger for, at klageren tidligere har haft livstruende hjerterytmeforstyrrelser, som ville nødvendiggøre indoperation af en ICD-enhed som sekundær profylakse.

Selvom pacemakeren blev placeret direkte i hjertet og ikke ved kravebenet, ændrer dette ikke på, at der er tale om en almindelig pacemaker og ikke en ICD-enhed. Klageren opfylder således ikke diagnosekriterierne for dækning under forsikringen for kritisk sygdom.

Klageren får derfor ikke medhold.