Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom efter ICD-implantation

Denne sag omhandler en klage til Ankenævnet for Forsikring vedrørende et afslag på udbetaling fra en forsikring ved kritisk sygdom efter indoperation af en ICD-enhed. Tvisten centrerer sig om, hvorvidt ICD-implantationen skete som primær (forebyggende) eller sekundær (behandlende) profylakse i henhold til forsikringsbetingelserne.

Sagens baggrund

Klageren, der har en forsikring ved visse kritiske sygdomme, fik i maj 2021 indopereret en ICD-enhed. Dette skete på baggrund af en diagnosticeret hypertrofisk kardiomyopati (HCM) fra 2016 og en historik med brystsmerter, svimmelhed og kortvarige besvimelsestilfælde i årene op til implantationen. Medicinske undersøgelser i maj 2021 viste blandt andet non-sustained VT (ikke vedvarende hurtig hjerterytme) og en beregnet risiko for pludselig død (SCD) på 11,3 % inden for 5 år. Indikationen for ICD-implantationen blev fastsat på en arytmikonference, hvor en samlet risikovurdering lå til grund for beslutningen.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at ICD-enheden blev indopereret som sekundær profylakse, hvilket han mener er dækningsberettiget under forsikringsbetingelserne. Han argumenterer for, at hans besvimelsestilfælde og de konstaterede hjerterytmeforstyrrelser var livstruende hændelser, som nødvendiggjorde den behandlende implantation. Klageren fremhæver, at forsikringsbetingelserne var uklare vedrørende skelnen mellem primær og sekundær profylakse, og at nye betingelser fra 1. januar 2023 ikke længere skelner for hans diagnose (Hypertrofisk kardiomyopati). Han mener at have dokumenteret livstruende hjerterytmeforstyrrelser og at en eventuel TASH-operation ikke var årsag til ICD-implantationen.

Selskabets påstande og argumenter

Forsikringsselskabet fastholder, at ICD-enheden blev indopereret som primær profylakse, hvilket ikke er dækket af forsikringsbetingelsernes § 7 W. Selskabet anfører, at der ikke forelå dokumenterede tidligere livstruende hjerterytmeforstyrrelser, såsom hjertestop, der ville berettige til dækning som sekundær profylakse. Ifølge selskabet var implantationen baseret på klagerens grundmorbus (HCM) og risikoprofil med øget risiko for pludselig død. Selskabet påpeger, at klageren har bevisbyrden for, at betingelserne for udbetaling er opfyldt, og at de nye forsikringsbetingelser ikke er relevante, da diagnosetidspunktet i 2021 er afgørende.

Relevant dokumentation

Sagen bygger på omfattende journalmateriale fra hjertemedicinsk afdeling, herunder EKG-resultater, Holter-monitoreringer, ekkokardiografi, MR-skanninger og hjerte-CT. Disse dokumenter beskriver klagerens hjertefunktion, diagnoser og risikovurderinger. Der er også fremlagt udtalelser fra flere overlæger og kardiologiske speciallæger, som har vurderet klagerens tilstand og indikationen for ICD-implantationen.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet for Forsikring har ved stemmeflertal afgjort, at klageren ikke er berettiget til udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom.

Begrundelse for afgørelsen

Flertallets begrundelse: Flertallet fandt, efter en gennemgang af sagens akter, at implantationen af ICD-enheden var primær profylaktisk. Formålet var at forebygge alvorlige hjerterytmeforstyrrelser, og ikke at behandle dokumenterede tidligere livstruende hændelser (sekundær profylakse). Flertallet lagde vægt på, at det fremgår af journalen fra hjertemedicinsk afdeling af 9. februar 2022, at klageren blev tilbudt en ICD-enhed på grund af hans "grundmorbus, som af hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM), en kronisk hjertemuskelsygdom", og ud fra en vurdering af klagerens risiko for pludselig død inden for 5 år. Klagerens øvrige anbringender, herunder at selskabet efterfølgende har ændret sine forsikringsbetingelser, kunne ikke føre til et andet resultat.

Mindretallets begrundelse: Mindretallet fandt, at implantationen af ICD-enheden var sekundær profylaktisk, og at klageren derfor opfyldte diagnosekriterierne i forsikringsbetingelsernes § 7 W. Mindretallet lagde vægt på, at det fremgår af journalen af 9. februar 2022, at klageren "er tilbudt ICD med baggrund i patientens grundmorbus, som af hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM), en kronisk hjertemuskelsygdom ud fra en risikovurdering af patientens risiko for pludselig død (SCD)". Endvidere fremhævede mindretallet journalen af 11. maj 2021, hvoraf det fremgik, at klageren – ud fra en samlet risikovurdering – fik tilbudt implantation af ICD-enheden, idet han havde "tabt funktionsniveau over de sidste par år" og havde "været besvimet uforklaret i forbindelse med trappegang i 2016". På baggrund heraf mente mindretallet, at selskabet skulle udbetale forsikringssummen ved kritisk sygdom.