Afslag på udbetaling for kritisk sygdomsforsikring ved pacemakerimplantation

Sagen omhandler en forsikringstagers klage over Velliv, Pension og Livsforsikring A/S' afslag på udbetaling under en forsikring for visse kritiske sygdomme.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, født i 1980'erne, fik den 1. august 2022 indopereret en pacemaker. Dette skete på baggrund af gentagne besvimelsesepisoder (synkoper) uden varsel, herunder tilfælde med asystoli (ingen puls) og bradykardi (meget langsom puls). Klageren har anført, at han undervejs i forløbet har fået suspenderet sit kørekort og har måttet udføre andet arbejde grundet livsfare for sig selv og andre. Han beskriver, at hans liv er blevet påvirket betydeligt, med begrænsninger i arbejdsopgaver og sport, og at han ser frem til et livslangt forløb med sygehusbesøg og potentielt flere operationer.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker, at hans afgørelse om afslag på udbetaling af forsikringssummen på 150.000 kr. bliver ændret. Han anfører, at forsikringsbetingelserne, som afgørelsen er truffet på baggrund af, ikke er fair og er forældede. Han mener, at hans sygdom er lige så kritisk som de sygdomme, der er omfattet af forsikringen, og at det er forkert at skelne mellem forskellige typer af pacemakere i dækningssammenhæng.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet fastholder sin afgørelse om, at betingelserne for udbetaling af forsikringssummen ved visse kritiske sygdomme ikke er opfyldt. De henviser til forsikringsbetingelserne § 2 'Hvad er kritisk sygdom' og specifikt punkt Æ, som angiver, at dækning kun gives ved indoperation af en ICD-enhed (hjertestøder) på grund af livstruende hjerterytmeforstyrrelser eller hjertestop fremkaldt af ventrikelflimmer eller ventrikulær takykardi. Selskabet understreger, at dækningen ikke omfatter indoperation af en almindelig pacemaker, hvilket er den type, klageren har fået indopereret. Selskabet anerkender klagerens situation, men fastholder, at dækning afhænger af, om sygdommen er omfattet af betingelserne, ikke hvor kritisk den opleves.

Relevant dokumentation

Sagen er baseret på en række dokumenter, herunder:

• Klageskema af 15. september 2022
• Selskabets brev af 4. oktober 2022 med redegørelse for sagsforløbet og afgørelsen
• Hospitalsjournaler fra 2. februar 2022, 20. juni 2022, 1. juli 2022, 2. august 2022 og 10. august 2022, der beskriver klagerens synkoper, asystoli og pacemakerimplantation.
• Ansøgning om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom af 12. juli 2022.
• Forsikringsbetingelserne, herunder § 2 og punkt Æ, der definerer dækningsomfanget for kritiske sygdomme.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet har lagt vægt på de lægelige oplysninger, som viser, at klageren fik indopereret en CLS-pacemaker grundet vasovagale synkoper med asystoli. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt Æ dækker forsikringen kun indoperation af en ICD-enhed (hjertestøder) på grund af forudbestående livstruende hjerterytmeforstyrrelse eller hjertestop fremkaldt af ventrikelflimmer eller ventrikulær takykardi. Det fremgår desuden af betingelserne, at dækningen ikke omfatter indoperation af en almindelig pacemaker. Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at han opfylder diagnosekriterierne i forsikringsbetingelserne for forsikringen ved visse kritiske sygdomme. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.