Danica Pension: Standsning af udbetalinger ved erhvervsevnetab efter overvågning

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende udbetalinger fra en forsikring mod tab af erhvervsevne. Klageren har siden 2011 modtaget månedlige udbetalinger og præmiefritagelse fra sin forsikring, men Danica Pension stoppede udbetalingerne pr. 30. april 2019 og varslede en ophævelse af forsikringen. Dette skete på baggrund af overvågningsmateriale og en opfattelse af, at klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat i dækningsberettiget omfang, samt at han havde afgivet urigtige oplysninger.

Sagens baggrund og forløb

Klageren var udsat for en alvorlig arbejdsulykke den 26. april 2011, hvor han faldt og slog baghovedet. Ulykken medførte vedvarende gener som hovedpine, nakkesmerter, kognitive problemer, svimmelhed og træthed. Han har siden ulykken ikke kunnet vende tilbage til det ordinære arbejdsmarked. Efter sygemelding og opsigelse fra sit daværende arbejde i 2011, forsøgte klageren at drive sin egen virksomhed med hjælp fra ansatte, men var kun i stand til at arbejde meget kortvarigt. Han var i praktik i 2013 og blev efterfølgende ansat i et fleksjob med en ugentlig arbejdstid på 10 timer og en effektivitet på 50 %.

I 2018 opsagde klageren sit fleksjob for at arbejde i egen virksomhed og fik bevilget personlig assistance på 10 timer ugentligt til en samlet tilstedeværelse på 25 timer, svarende til 15 effektive arbejdstimer. Virksomheden gik konkurs i august 2019, og klageren blev i 2020 ansat i en ny virksomhed med en arbejdstid på 15 timer om ugen. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har anerkendt ulykken som en arbejdsskade og vurderet et varigt mén på 20 % samt et erhvervsevnetab, der senest er fastsat til 40 % som et sikkert endeligt erhvervsevnetab fra 1. maj 2018.

Danica Pensions handlinger og begrundelser

Danica Pension iværksatte overvågning af klageren i januar-marts 2019. Overvågningsmaterialet viste, at klageren var til stede på arbejdspladsen i henholdsvis 26 timer og 30 minutter og 17 timer og 34 minutter i de to observerede uger. På baggrund heraf meddelte Danica Pension den 28. marts 2019, at de mente, klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen, og at han havde afgivet urigtige oplysninger i en erklæring fra 2017. Selskabet varslede en ophævelse af forsikringerne og stoppede udbetalingerne pr. 30. april 2019. Efter sagens indbringelse for Ankenævnet har Danica Pension dog genetableret forsikringsdækningerne med tilbagevirkende kraft fra den 1. maj 2019, og tvisten drejer sig nu om en revurdering af erhvervsevnetabets størrelse.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand er, at Danica Pension skal anerkende, at hans generelle erhvervsevne fortsat er nedsat med mindst halvdelen, og at han er berettiget til udbetaling fra forsikringen fra den 1. maj 2019 med tillæg af renter efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klageren anfører, at overvågningsmaterialet ikke er repræsentativt og ikke modsiger de lægelige og kommunale akter, som dokumenterer et fortsat betydeligt erhvervsevnetab. Han fastholder, at han ikke har afgivet urigtige oplysninger, og at selskabet ikke har løftet bevisbyrden for en forbedring af hans helbredstilstand.

Danica Pensions påstand er, at klagen ikke kan tages til følge. Selskabet fastholder, at klagerens funktionsevne er forbedret, og at hans erhvervsevne ikke længere er nedsat i dækningsberettiget omfang. De henviser til overvågningsmaterialet, som ifølge dem viser en højere aktivitetsgrad end oplyst, og at klagerens funktionsnedsættelse ikke er underbygget af objektive fund. Danica Pension mener desuden, at klagerens passivitet i at fremsende efterspurgte oplysninger bør tillægges retsfortabende virkning.

Observationsresumé (Januar-Marts 2019)

Klageren får ikke medhold i sin påstand om, at selskabet fortsat skal udbetale ydelser for tab af erhvervsevne fra den 1. maj 2019. Klagegebyret tilbagebetales dog, da selskabet delvist har imødekommet klagerens krav ved at genetablere forsikringsdækningerne med tilbagevirkende kraft.

Ankenævnet finder det godtgjort, at der er indtruffet en sådan bedring af klagerens helbredsmæssige situation, at hans erhvervsevne ikke længere er nedsat i dækningsberettigende grad. Selskabets beslutning om at standse udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 1. maj 2019 kan derfor ikke kritiseres.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klagerens ansættelsesforhold og fremmøde: Klageren er ansat i et job med en ugentlig arbejdstid på 15 timer. Selvom hans skånehensyn ikke synes tilstrækkeligt tilgodeset, idet han som eneste ansatte formodes at have en række mentalt krævende arbejdsopgaver, fremgår det af kommunens skema af 20. juli 2021, at klageren har et fremmøde på 20 timer om ugen.
• Virksomhedens drift og klagerens rolle: Virksomhedens Facebookside viser en ugentlig åbningstid på 42 timer. Det forekommer usandsynligt, at klageren som eneste ansatte kun arbejder 15 timer om ugen. Virksomheden har desuden en webshop og en Facebookside med aktivitet og kundekommunikation. Telefonnummeret, der er angivet på virksomhedens hjemmeside og Facebookside, tilhører klageren og er registreret på hans hjemmeadresse.
• Overvågningsmateriale: Klageren blev observeret på sin arbejdsplads i 26 timer og 30 minutter i den første uge og 17 timer og 34 minutter i den anden uge af overvågningsperioden. Ud fra observationsrapporten fremstod klageren ikke smertepåvirket eller fysisk begrænset og befandt sig hovedsageligt i butikslokalet, hvor han betjente kunder.
• Arbejdsprøvning og erhvervsmæssig udvikling: Klageren var i praktik i 11 dage i en virksomhed, inden han blev tilkendt fleksjob. I 2018 valgte han at træde ud af fleksjobordningen for at arbejde i egen virksomhed. Nævnet vurderer, at han ikke er blevet tilstrækkeligt arbejdsprøvet, hvorfor det ikke er nærmere undersøgt, i hvilket omfang han ville være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn.