Afgørelse om afvisning af ménerstatning efter hesteslag mod hoved - Tvist om årsagssammenhæng mellem ulykke og synsgener

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og TJM Forsikring vedrørende dækning af varigt mén efter en ulykke. Klageren blev den 7. juni 2020 ramt i hovedet af en hest, hvilket resulterede i en tandskade og en øjenskade. Tandskaden blev dækket af forsikringen, men tvisten vedrører generne i klagerens venstre øje, som følge af blødning og rifter i glaslegemet.

Klageren anfører, at hun som følge af slaget fik rifter og blødning i venstre øje, hvilket har efterladt en permanent grå plamage og pletter, der generer hende dagligt i arbejde og fritid. Hun mener, at hendes skade berettiger til erstatning og bestrider selskabets fradrag på 2 % for hendes nærsynethed. Klageren argumenterer for, at hendes øjenskade bør vurderes højere end de 5 % og eventuelt falde ind under et andet punkt i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel, eller at der bør foretages et skøn.

TJM Forsikring har afvist dækning for øjenskaden med henvisning til, at skaden ikke har medført et varigt mén på 5 % eller derover. Selskabet baserer sin afgørelse på en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, som vurderede méngraden til mindre end 5 %. Selskabet fremhæver, at klageren forud for ulykken var svært nærsynet (-8D), og at både traume og nærsynethed kan forårsage glaslegemesammenfald/rifter i nethinden. Selskabet mener, at klagerens gener bedst kan sammenlignes med punkt A.5.13 i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel, svarende til 5 % varigt mén, men at der skal ske fradrag for den forudbestående nærsynethed.

Klageren har påklaget Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering og anført, at den er ubegrundet og ikke tager udgangspunkt i de lægelige fakta, da den angiveligt har forvekslet højre og venstre øje og baseret sig på irrelevant journalmateriale. Hun fastholder, at hendes øjenlæge og hospitalets øjenafdeling har bekræftet sammenhæng mellem traumet og øjenskaden. Selskabet har efterfølgende bedt Arbejdsmarkedets Erhvervssikring om at revurdere sagen, men Arbejdsmarkedets Erhvervssikring fastholdt sin oprindelige vurdering om en méngrad under 5 %.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren ikke har bevist, at hun har et varigt mén på mindst 5 % efter den anmeldte ulykke. Dette er i overensstemmelse med almindelige forsikringsretlige principper, hvor bevisbyrden påhviler klageren.

Nævnet har desuden lagt vægt på følgende forhold:

• Det fremgår af journal af 9. november 2021, at der i klagerens venstre øje er objektive forandringer i form af laserspor på nethinden efter tidligere laserbehandling og glaslegemeuklarheder efter tidligere glaslegemesammenfald og blødning i glaslegemet.
• Funktionsattesten indikerer, at klagerens nærsynethed har haft indflydelse på den nuværende skade eller har forværret dens følger.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har i både den oprindelige udtalelse (2. august 2023) og revurderingen (13. november 2023) vurderet, at klagerens varige mén efter hændelsen den 7. juni 2020 er mindre end 5 %. Selvom Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel punkt A.5.13 angiver 5 % for lignende tilstande, er den samlede vurdering, at méngraden er lavere.
• Nævnet bemærker, at klageren først søgte læge cirka en uge efter hændelsen med hesten, hvilket også er taget i betragtning.