Aros Forsikring: Klage over fastsættelse af méngrad efter ulykke med hestehov

Denne sag omhandler en forsikringstagers klage over Aros Forsikrings afgørelse vedrørende méngrad og dækning under en ulykkesforsikring efter et hovedtraume.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren var den 15. maj 2018 udsat for en ulykke, hvor en hest ramte hende mod højre side af hovedet, højre skulderregion og højre kraveben. Ulykken resulterede i en 2,5 cm flænge i højre tindingeregion og efterfølgende vedvarende hovedpine, svimmelhed, lysfølsomhed og synsgener i form af skygger for højre øje. Klageren oplevede også koncentrationsbesvær og hukommelsesproblemer. Det fremgår, at klageren forud for denne ulykke, i juni 2017, havde slået hovedet i et faldtraume og led af konstant hovedpine samt aftagende koncentration og hukommelse.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klageren ønsker dækning af méngrad i det omfang det er muligt, samt en revurdering af vansire og dobbeltsyn/skygger for højre øje. Hun undrer sig over selskabets hurtige afgørelse efter modtagelse af speciallægeerklæringen og føler sig presset af selskabets betingelser om, at den skadelidte selv skal stå for udgiften til fremsendelse af sagen til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), samt at tilbuddet bortfalder, hvis det ikke accepteres inden fire uger. Klageren mener desuden, at selskabet forsøger at afskære hendes ret til at få sagen genoptaget ved forværring. Hun påpeger, at arret i ansigtet er vansirende og påvirker hende, og at selskabet ikke har forholdt sig til hendes synsgener.

Aros Forsikring har vurderet klagerens varige mén til 5% og udbetalt méngodtgørelse i overensstemmelse hermed. Selskabet har indledningsvist anført, at klageren ikke har klaget til selskabets klageansvarlige og har derfor bedt nævnet afvise sagen fra behandling. Selskabet har senere oplyst, at AES er kommet med en vejledende udtalelse, der også vurderer méngraden til 5%, svarende til selskabets egen vurdering.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder en speciallægeerklæring af 13. juni 2019, som beskriver klagerens symptomer og tilstand, herunder at tilstanden er helt stationær. Der er også en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring af 28. februar 2020, som vurderer det varige mén til 5% baseret på en vejledende méntabel (punkt A.4.1.1 for postkommotionelt syndrom og H.1 for ar). AES har i sin vurdering taget højde for, at en del af generne kan tilskrives forudbestående helbredsmæssige forhold, herunder tidligere hovedpine efter et faldtraume. Nævnet har også modtaget fotos af klagerens ar i ansigtet og en mail af 19. april 2020, hvoraf det fremgår, at klageren har gjort indsigelse mod AES' afgørelse.

Efter en grundig gennemgang af sagens lægelige bilag finder Ankenævnet for Forsikring ikke grundlag for at kritisere selskabets fastsættelse af klagerens varige mén som følge af ulykken til 5%.

Nævnet har navnlig lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) udtalelse af 28. februar 2020. I denne udtalelse har AES vurderet klagerens samlede varige mén som følge af ulykken til 5%.

Det bemærkes indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav. De øvrige anbringender fra klageren kan ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf får klageren ikke medhold i sin klage.