LB Forsikring A/S: Afslag på méngodtgørelse efter faldulykke - utilfredshed med Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering

En forsikringstager faldt i august 2012 og pådrog sig en række skader, herunder en kæbefraktur, whiplash, synsproblemer og en brækket tå. LB Forsikring A/S anerkendte ulykken og dækkede visse indledende behandlingsudgifter, herunder omfattende tilretning af biddet og fysioterapi op til et dækningsmaksimum på 6.220 kr. Selskabet sendte sagen til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) for vurdering af varigt mén.

Klageren er utilfreds med AES's gentagne vurderinger, der fastsatte det varige mén til mindre end 5%, hvilket er under forsikringens dækningsgrænse. Hun hævder, at AES's sagsbehandling har været mangelfuld, baseret på fejlciterede fund og en selektiv udvælgelse af symptomer, delvist forårsaget af en bemærkning fra LB Forsikring om "betydelige klager, men få objektive fund". Klageren påpeger, at vigtige skader som øjenproblemer (epiretinal fibrose, keratokonus) og forværring af rygproblemer som følge af gangbesvær ikke er blevet korrekt vurderet eller anerkendt i årsagssammenhæng med ulykken. Hun kritiserer også, at en tandskade (porcelænsfraktur) og følgeskader på andre tænder ikke er dækket, og at hendes store ekstraudgifter til synsgenoptræning ikke er godtgjort.

Klageren ønsker, at LB Forsikring kræver en korrekt og fyldestgørende sagsbehandling hos AES, hvor alle relevante sagsakter vurderes fair af relevante fagfolk, så hendes blivende skader anerkendes og udløser en korrekt og rimelig erstatning. Hun ønsker desuden dækket de store ekstraudgifter til genoptræning af samsyn og synsafhjælpning. Hun har fremlagt omfattende dokumentation, herunder speciallægeerklæringer, der ifølge hende understøtter hendes påstande om et højere mén og årsagssammenhæng mellem ulykken og de vedvarende gener.

LB Forsikring fastholder sin afgørelse om, at klageren ikke er berettiget til erstatning for varigt mén, da AES gentagne gange har vurderet méngraden til mindre end 5%. Selskabet henviser til, at deres forsikringsbetingelser, specifikt punkt 7.10, angiver, at méngraden fastsættes i lighed med reglerne om varigt mén i Lov om forsikring mod følger af arbejdsskade Arbejdsskadesikringsloven § 18. De afviser dækning af den specifikke tandskade på grund af manglende årsagssammenhæng, idet skaden først viste sig over to år efter ulykken, og klagerens egen tandlæge ikke kunne dokumentere en faglig sammenhæng. Selskabet har dog tilkendegivet, at de vil udbetale erstatning, hvis AES's igangværende revurdering af sagen fører til en méngrad på 5% eller mere.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage mod LB Forsikring A/S.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, hverken hvad angår dækning af tandskade, behandlingsudgifter eller fastsættelse af varigt mén.

• Tandskade Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at dække den anmeldte porcelænsfraktur i tanden 1-. Dette skyldes, at ulykken indtraf den 17. august 2012, men klageren først henvendte sig vedrørende frakturen den 27. februar 2015. Desuden fremgår det af journalnotat af 29. juni 2015, at sandsynligheden for en årsagssammenhæng med traumet to år tidligere var meget lille, og at frakturen snarere skyldtes restaureringens alder.

• Behandlingsudgifter Nævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens ekstraudgifter til genoptræning og genopretning af samsyn og synsafhjælp. Dette skyldes, at forsikringen har et dækningsmaksimum på 6.220 kr. for behandlingsudgifter, og selskabet har allerede udbetalt dækning svarende hertil i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 7.50.

• Varigt mén Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets vurdering af klagerens méngrad efter ulykken til mindre end 5%. Dette er baseret på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) gentagne udtalelser af 26. september 2016, 8. maj 2017, 13. juni 2017, 1. august 2017 og 23. marts 2020, som alle vurderede méngraden til mindre end 5%. Selskabet anmodede i brev af 21. februar 2019 AES om en ny, fair og fyldestgørende vurdering med inddragelse af relevante specialister, men AES fastholdt sin vurdering. Klageren har ikke bevist, at AES's udtalelser er truffet på et forkert faktuelt grundlag. Nævnet bemærker dog, at selskabet har oplyst, at de vil udbetale erstatning, hvis klagerens igangværende indsigelse til AES fører til en méngrad på 5% eller mere, i henhold til Arbejdsskadesikringsloven § 18 Arbejdsskadesikringsloven § 18 og forsikringsbetingelsernes punkt 7.10.