Afslag på udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom grundet ændrede forsikringsbetingelser for modermærkekræft

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PenSam Pension Forsikringsaktieselskab vedrørende afslag på udbetaling fra en forsikring ved visse kritiske sygdomme.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren, der har været medlem af PenSam siden 1988 med dækning for kritisk sygdom, fik den 29.06.2021 fjernet et modermærke på mistanke om malignt melanom. Biopsisvaret af 05.07.2021 bekræftede diagnosen modermærkekræft på stadie 1A. PenSam havde pr. 01.07.2021 ændret sine forsikringsbetingelser, så modermærkekræft på stadie 1A ikke længere var dækket, men kun stadie 1B-4. PenSam havde informeret klageren om disse ændringer i maj 2021 via det årlige pensionsoverblik og et link til deres hjemmeside.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand og argumenter

Klageren anmodede om omstødelse af PenSams afslag. Hun argumenterede for, at hendes behandlingsforløb startede før de nye betingelsers ikrafttræden (29.06.2021 vs. 01.07.2021). Hun mente, det var urimeligt, at kunder skulle "falde ned mellem to stole" i en overgangsperiode, især da der kun var få dage mellem de nye kriteriers ikrafttræden og den endelige diagnose, og behandlingsforløbet var igangværende på skæringsdatoen.

PenSams påstand og argumenter

PenSam fastholdt afslaget. Selskabet henviste til, at diagnosen modermærkekræft på stadie 1A ikke var dækket af forsikringen pr. 01.07.2021. PenSam fremhævede, at forsikringsbetingelserne klart angiver, at diagnosetidspunktet er afgørende for dækningen. Da diagnosen blev stillet den 05.07.2021 (efter de nye betingelsers ikrafttræden), var der ikke dækning. Selskabet påpegede desuden, at de havde ret til at ændre betingelserne og havde varslet klageren herom i maj 2021. Som en kollektiv arbejdsmarkedspensionsordning skal alle medlemmer behandles ens ud fra klare regler, hvilket udelukker særbehandling.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere PenSams afslag på udbetaling af forsikringssummen. Afgørelsen bygger på, at diagnosen modermærkekræft på stadie 1A først blev stillet den 05.07.2021, hvilket er efter ikrafttrædelsesdatoen for de ændrede forsikringsbetingelser den 01.07.2021. Ifølge disse betingelser er modermærkekræft på stadie 1A ikke længere dækket.

Nævnet lægger vægt på, at forsikringsbetingelserne (§ 9 og § 11) klart angiver, at diagnosetidspunktet er afgørende for vurderingen af dækning. Dette stemmer overens med ankenævnets praksis, som fastslår, at den endelige bekræftelse af sygdommen (diagnosetidspunktet) er afgørende, og at en eventuel mistanke eller påbegyndt behandlingsforløb forud for diagnosen ikke tillægges vægt. PenSam havde desuden varslet klageren om de kommende ændringer i maj 2021.