AP Pension mod Forsikringstager: Ophør af erhvervsevnetabsdækning og ophævelse af forsikringsgrundet illoyalitet.

Klageren, en mand født i 1970'erne, blev sygemeldt i juni 2017 grundet en hjernetumor og efterfølgende operation, der medførte fysiske og kognitive gener. Han modtog ydelser for tab af erhvervsevne fra AP Pension (tidligere Skandia) fra september 2017.

Klageren blev i 2019 tilkendt fleksjob. Han var i virksomhedspraktik i perioder i 2020-2021 med en ugentlig arbejdstid på 6-7 timer. Siden november 2021 har han været ansat i fleksjob, først 2 timer ugentligt, og fra august 2023 i et nyt fleksjob med 6 timer ugentligt.

AP Pension meddelte i februar 2023, at de ikke længere fandt klageren berettiget til udbetaling ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra marts 2023. Selskabet ophævede samtidig forsikringen. Begrundelsen var, at klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat i dækningsberettigende grad, og at han havde afgivet bevidst urigtige eller misvisende oplysninger.

AP Pension baserede sin vurdering på internetfund og fysiske observationer foretaget fra 9. til 13. januar 2023. Internetfundene viste, at klageren havde deltaget i flere officielle løb, herunder to halvmaraton og tre maraton mellem 2018 og 2022, samt et 50 km trail-løb i marts 2023. Desuden viste træningsapps omfattende cykel- og svømmeaktiviteter. Observationerne viste klageren udføre dagligdagsgøremål som at hente børn på ladcykel, gå tur med hund, løbe og svømme uden synlige begrænsninger.

Klagerens advokat fastholdt, at klagerens erhvervsevne fortsat var nedsat i dækningsberettigende grad, understøttet af omfattende lægelig og kommunal dokumentation fra perioden 2017-2019. Klageren anførte, at funktionsskemaet af 3. februar 2022 var udfyldt ud fra generelle betragtninger om funktionsevne i jobsituationer og ikke gav plads til nuancering. Han forklarede, at hans sportsaktiviteter var for livskvalitet og ikke kunne udnyttes erhvervsmæssigt, og at de lejlighedsvis overskred hans grænser, hvilket førte til udtrætning. Han bestred at have cyklet udendørs på den omtalte 60 km tur, idet den var virtuel.

AP Pension afviste klagerens forklaringer og fastholdt, at de lægelige og kommunale oplysninger fra før 2019 ikke længere var retvisende. Selskabet fremhævede, at klagerens aktivitetsniveau stod i skærende kontrast til hans egne oplysninger i funktionsskemaet, hvor han bl.a. angav at blive mentalt udtrættet efter 1.5 km gang, ikke kunne cykle eller svømme, og var følsom over for støj og ujævnt underlag. Selskabet mente, at klagerens illoyalitet var så grov, at den berettigede ophævelse af forsikringen.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans erhvervsevne er nedsat med halvdelen efter 1. marts 2023. Nævnet vurderer, at klageren med de rette skånehensyn vil være i stand til at varetage et arbejde halvdelen af normal fuld arbejdstid på det brede arbejdsmarked.

Nævnet har lagt vægt på:

• Klageren lider af gener efter en tumoroperation, herunder synsproblemer, kognitive gener og svimmelhed.
• Der er betydelige uoverensstemmelser mellem observationsmaterialet og de fremlagte internetfund på den ene side og på den anden side klagerens oplysninger om gener og funktionsniveau over for selskabet og læger.
• Klageren fremstår fysisk ubegrænset og bevæger sig ubesværet i normalt tempo i det fremlagte materiale. Han ses cykle på en ladcykel, også i mørke og regn, og løbe uden besvær.
• Internetfundene viser et betydeligt fysisk aktivitetsniveau med løb, cykling og svømning. Klageren har gennemført maratonløb på 3½-4 timer, halvmaraton og et terrænløb på 50 km.
• Dette aktivitetsniveau står i væsentlig kontrast til klagerens oplysninger i funktionsskemaet af 3. februar 2022, hvilket har bragt klageren i en bevismæssig vanskelig situation.
• Selvom nævnet anerkender klagerens kognitive begrænsninger, vurderes det, at han vil kunne arbejde mindst halv tid i en ikke-kognitivt belastende stilling under iagttagelse af relevante skånehensyn på det brede arbejdsmarked.

Ophævelse af forsikringsdækning

Nævnet finder, at klagerens adfærd er af en sådan grovhed, at selskabet er berettiget til at ophæve klagerens erhvervsevnetabsforsikring. Dette skyldes, at klageren har handlet groft illoyalt i forhold til sine kontraktlige forpligtelser.

Nævnet har især lagt vægt på, at der er betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens besvarelse af opfølgnings- og funktionsskemaer og det fremlagte observations- og internetmateriale. Klagerens fysiske funktionsniveau vurderes at være væsentligt bedre, end hvad der fremgår af de udfyldte skemaer og afgivne erklæringer.