Danica Pension: Ophævelse af erhvervsevnetabsforsikring grundet urigtige oplysninger om erhvervsevne

Denne sag for Ankenævnet for Forsikring omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende ophævelse af en erhvervsevnetabsforsikring. Sagen drejer sig om, hvorvidt Danica Pension var berettiget til at standse udbetaling af erhvervsevnetabsydelse og præmiefritagelse med virkning fra den 1. november 2020, idet selskabet hævder, at forsikringstagerens erhvervsevne ikke længere er nedsat i dækningsberettiget grad, og at forsikringstageren har udvist svig ved afgivelse af urigtige oplysninger om omfanget af nedsættelsen af sin erhvervsevne.

Parternes Påstande

Klagerens påstande:

• Selskabet skal anerkende, at klageren fortsat er berettiget til erhvervsevnetabsydelse og præmiefritagelse efter den 31. oktober 2020.
• Allerede forfaldne ydelser skal tillægges rente efter Forsikringsaftaleloven § 24.
• Selskabet skal betale et bidrag til dækning af klagerens advokatomkostninger i henhold til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

Danica Pensions påstande:

• Klagen kan ikke tages til følge.
• Klageren skal anerkende, at Danica var berettiget til at ophæve hendes erhvervsevnetabsforsikring og retten til præmiefritagelse med virkning fra den 1. november 2020.
• Danica skal ikke betale omkostninger til klagerens advokat.

Sagens Baggrund og Forløb

Klageren har siden den 1. juli 2007 været omfattet af en pensionsforsikring i Danica, der dækker tab af erhvervsevne ved nedsættelse af mindst halvdelen som følge af sygdom eller ulykke. Klageren blev sygemeldt den 25. august 2008 med en diskusprolaps i lænden og fik foretaget en stivgørende operation i september 2008. Danica har udbetalt erhvervsevnetabsydelse og ydet præmiefritagelse siden den 25. november 2008.

Selskabet har løbende overvåget klageren og indhentet oplysninger om hendes helbredsmæssige og beskæftigelsesmæssige situation. Med virkning fra den 1. november 2020 hævede Danica erhvervsevnetabsforsikringen og standsede dækningen, idet selskabet henviste til, at intet tydede på, at klagerens erhvervsevne var reduceret i dækningsberettiget grad, og at klageren havde udvist svig ved afgivelse af urigtige oplysninger om omfanget af nedsættelsen af sin erhvervsevne.

Parternes Centrale Argumenter

Klagerens argumenter:

• Helbredstilstand og arbejdsomfang: Klageren fastholder, at hendes helbredstilstand ikke er forbedret, og at hun fortsat kun kan arbejde ca. 10 timer om ugen. Hun har vedvarende invaliderende lændesmerter med udstråling til ben, fod og tæer, og har i 2019/2020 oplevet forværring af lænderyglidelsen samt skuldergener. Lægelige akter dokumenterer kroniske ryglidelser og begrænset funktionsniveau.
• Observationernes relevans: Klageren bestrider, at selskabets observationer dokumenterer, at hun arbejder mere end oplyst. Hun forklarer, at hendes ophold på virksomhedsadressen ofte skyldes besøg hos hendes moder, hvis bolig er forbundet med virksomheden via en intern trappe. De observerede aktiviteter (køreture, indkøb, sociale arrangementer) er almindelige hverdagshandlinger, som ikke kan sidestilles med reelle erhvervsaktiviteter.
• Bevisbyrde og loyalitetspligt: Klageren anfører, at Danica bærer en streng bevisbyrde for, at der er indtruffet en sådan bedring af hendes forhold, at hun ikke længere er dækningsberettiget. Hun bestrider at have handlet illoyalt eller tilsidesat sine kontraktlige forpligtelser. Klageren henviser til Ankenævnets praksis, der kræver, at oplysninger om aktivitetsniveau skal være i 'åbenlys modstrid' med det observerede aktivitetsniveau for at berettige ophævelse.
• Arbejdsprøvning: Klageren gør gældende, at det ikke er en betingelse for dækning, at hun er arbejdsprøvet i kommunalt regi, og henviser til Østre Landsrets dom af 26. september 2018 i sag nr. B-2036-15.
• Økonomiske forhold: Klageren afviser, at hendes økonomiske situation er kunstigt skævvredet. Hun forklarer, at hendes mands højere løn og bonusser skyldes forretningsstrategi for at maksimere virksomhedens salgsværdi, ikke et forsøg på at opfylde forsikringens økonomiske kriterier kunstigt.

Danica Pensions argumenter:

• Bevisbyrde for svig: Danica fastholder, at klageren bevidst har afgivet urigtige oplysninger om omfanget af nedsættelsen af sin erhvervsevne og/eller bevidst har undladt at give meddelelse om en markant forbedring af sin erhvervsevne. Selskabet mener at have løftet bevisbyrden herfor.
• Observationernes betydning: Selskabet fremhæver, at observationerne viser et betydeligt højere aktivitets- og funktionsniveau end oplyst. Klageren er observeret i virksomhedens lokaler i et omfang, der væsentligt overstiger de 10 timer om ugen, hun har oplyst. Dette inkluderer arbejdsdage på op til 8 timer og 36 minutter. Selskabet henviser til Ankenævnets kendelse nr. 94.942 af 17. marts 2021, 95.002 af 7. april 2021 og Københavns Byrets dom af 21. januar 2021 som støtte for, at ophold i virksomheden skaber en formodning for, at der arbejdes.
• Manglende oplysningspligt: Danica anfører, at klageren gentagne gange har gentaget tidligere oplysninger om sin helbredstilstand uden at tage stilling til reelle forbedringer, hvilket er et brud på den loyale samarbejds- og oplysningspligt.
• Arbejdsprøvning: Danica mener, at klagerens manglende vilje til at deltage i arbejdsprøvning skader hendes sag bevismæssigt, da en arbejdsprøvning ville have afklaret hendes reelle erhvervsevne.
• Økonomisk skævvridning: Selskabet finder det påfaldende, at klagerens ægtefælle oppebærer en indtægt på ca. 106.000 kr. om måneden, mens klageren modtager 10.000 kr., selvom hun er administrerende direktør og reelt arbejder op mod 29 timer om ugen. Dette indikerer en kunstig skævvridning af lønforholdene for at opfylde forsikringens økonomiske kriterier.

Ankenævnet for Forsikring finder, efter en samlet vurdering af sagens omstændigheder, at klageren ikke får medhold i sin påstand. Nævnet konkluderer, at selskabet, Danica Pension, har bevist, at der er indtruffet en sådan bedring i klagerens helbredsmæssige situation, at hendes erhvervsevne ikke længere er nedsat i dækningsberettiget grad. Selskabets beslutning om at standse udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 1. november 2020 kan derfor ikke kritiseres.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Observationer og aktivitetsniveau: Klageren er observeret i den bygning, hvor hendes virksomhed ligger, i et omfang, der væsentligt overstiger de 10 timer om ugen, som klageren har oplyst at kunne arbejde. Dette har bragt klageren i en bevismæssig vanskelig situation. Observationerne viser, at klageren i de fire observationsuger var aktiv på arbejdspladsen i henholdsvis 18 timer, 10 timer, 26 timer og 28 timer, og samlet var aktiv i henholdsvis 24 timer, 22 timer, 27 timer og 30 timer. Dette er i direkte modstrid med klagerens egne oplysninger om hendes arbejdstid og funktionsniveau.

• Opholdssted og adgangsveje: Klagerens ophold på virksomhedsadressen i tidsrummet 9-17, svarende til normal kontortid, og hendes konsekvente brug af virksomhedens dør ved ankomst og afgang, selvom det er en længere vej til hendes moders bolig (som er forbundet med virksomheden via en intern trappe), og selvom hun ikke er set bruge moderen's dør, understøtter formodningen om, at hun har udført arbejde i virksomheden i det observerede omfang.

• Uoverensstemmelse mellem oplysninger og observationer: Der er konstateret uoverensstemmelser mellem de gener og funktionsbegrænsninger, som klageren har oplyst til selskabet og læger, og de aktiviteter, der er beskrevet i selskabets observationsrapporter. Klageren fremstår på intet tidspunkt smertepåvirket eller fysisk begrænset og er blandt andet i stand til at løfte indkøbsvarer ind i sin bil og bukke sig forover. Dette er i modstrid med hendes egne oplysninger om, at hun ikke kan løfte noget med vægt ud fra kroppen, og at hun altid har smerter.

• Bevisbyrde for illoyal adfærd: Nævnet har ved tidligere kendelser fastslået, at en fremadrettet ophævelse af en forsikringstagers forsikring, der dækker erhvervsevnetab, med henvisning til illoyal adfærd og tilsidesættelse af kontraktlige forpligtelser, kræver en vis grovhed i adfærden og betydelige krav til bevismæssig henseende. Nævnet henviser til sin afgørelse i sag 91495.

• Konklusion om oplysningspligt: Nævnet finder, med henvisning til klagerens oplysninger om sin helbredstilstand og arbejdsevne sammenholdt med hendes aktiviteter observeret af selskabet, at der er grundlag for at konstatere, at selskabet har ophævet erhvervsevnetabsdækningen med henvisning til, at klageren har afgivet urigtige oplysninger og i væsentlig grad har tilsidesat sin loyale oplysningspligt.

Omkostninger

Efter udfaldet af sagen finder nævnet ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens advokatomkostninger. Dette er i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, som regulerer dækning af omkostninger i forsikringssager, og da klageren ikke fik medhold, er der ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække disse.