Tryg Forsikring: Afvisning af ulykkesforsikringskrav grundet forældelse - berettiget forventning om koordinering med arbejdsskadesag

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende forældelse af et krav om godtgørelse for varigt mén under en kollektiv ulykkesforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren pådrog sig en knæskade den 31. oktober 2014. Skaden blev anmeldt til Tryg Forsikring A/S under både en arbejdsskadeforsikring (1. juni 2015) og en ulykkesforsikring (15. oktober 2015). Den 11. december 2015 afviste Tryg Ulykkesforsikring dækning med henvisning til manglende dokumentation for et ulykkestilfælde. Samme dag afviste Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) indledningsvis arbejdsskadesagen.

Efter genoptagelse anerkendte AES den 7. februar 2018 skaden som en arbejdsskade og fastsatte den 11. juni 2021 det varige mén til 8 %. Forsikringstageren henvendte sig herefter til Tryg Ulykkesforsikring den 11. august 2021, men selskabet fastholdt, at kravet var forældet.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Forsikringstagerens påstande og argumenter:

Forsikringstageren ønsker godtgørelse for varigt mén på 8 % under ulykkesforsikringen og anfører, at kravet ikke er forældet. Hovedargumentet er, at der verserede en arbejdsskadesag hos AES om samme hændelse i perioden fra 1. juni 2015 til 11. juni 2021, hvor Tryg også var forsikringsselskab. Klageren havde en berettiget forventning om, at Trygs ulykkesforsikringsafdeling ville følge arbejdsskadesagen, og at indsendelse af dokumentation til arbejdsskadesagen var tilstrækkelig til genoptagelse af ulykkessagen. Det fremhæves, at Trygs afvisningsbrev af 11. december 2015 ikke indeholdt en klagevejledning eller tydeligt varslede, at sagen ville blive lukket, hvis der ikke blev reageret særskilt på ulykkesforsikringen. Klageren mener, at selskabet har en pligt til udtrykkeligt at gøre forsikringstageren opmærksom på, at kravet kan forældes.

Tryg Forsikring A/S' påstande og argumenter:

Selskabet fastholder, at kravet er forældet. Ifølge Forsikringsaftaleloven § 29, sammenholdt med Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3, forældes et krav på forsikringsdækning tre år efter det tidligste tidspunkt, hvor skaden har manifesteret sig, så det stod klageren klart, at der var tale om et forhold, der burde anmeldes. Selskabet anfører, at kravet senest forældedes den 31. oktober 2017 (tre år efter skadedatoen) eller den 11. december 2016 (et år efter afvisningen af dækning, jf. Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5). Tryg argumenterer for, at klageren var opmærksom på, at der var tale om to forskellige forsikringer med separate policenumre, og at der ikke var en generel pligt til at orientere om forældelsesreglerne. Selskabet afviser, at der var kommunikation mellem dets arbejdsskadeafdeling og klagerens repræsentant, der indikerede, at oplysninger blev delt med ulykkesforsikringen. Den oprindelige afvisning på ulykkesforsikringen skyldtes manglende dokumentation for et ulykkestilfælde, hvorfor der ikke var behov for udveksling af oplysninger med arbejdsskadeafdelingen.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen omfatter en røntgenundersøgelse af 11. december 2014, der viste ødem af corpus Hoffa i venstre knæ og følger efter Osgood-Schlatter. En speciallægeerklæring af 21. marts 2021 konkluderede, at klageren havde udviklet klassisk lateral artrose primært som følge af den aktuelle skade.

Datatilsynet har i en afgørelse af 20. november 2019 udtalt, at et forsikringsselskabs behandling af personoplysninger, herunder deling af oplysninger mellem dets arbejdsskadeafdeling og ansvarsforsikringsafdeling, kan være lovlig. Dette er tilfældet, når behandlingen er nødvendig for at fastlægge et retskrav, jf. databeskyttelsesforordningens artikel 9, stk. 2, litra f, og Lov om finansiel virksomhed § 117, stk. 1. Datatilsynet lagde vægt på, at en skadelidt ofte er nødt til at forfølge krav under både arbejdsskadesikringsloven og erstatningsansvarsloven for at få dækket sit fulde tab, og at informationsudveksling kan være i klagerens interesse for at sikre korrekt erstatning.

Ankenævnet for Forsikring bestemmer, at Tryg Forsikring A/S ikke kan afvise klagerens krav på dækning af ulykken den 31. oktober 2014 under den kollektive ulykkesforsikring med den begrundelse, at kravet er forældet.

Nævnet anerkender, at forældelsesreglerne er lovfæstede, og at forsikringsselskaber generelt ikke har en pligt til at orientere om forældelsesreglernes indhold. Dog finder nævnet, at der i denne sag foreligger særlige omstændigheder, som forpligter selskabet til at vejlede klageren.

Begrundelse

Nævnet lægger vægt på, at selskabet behandlede klagerens skade under både en arbejdsskadeforsikring og en kollektiv ulykkesforsikring, begge tegnet hos selskabet. Klageren oplyste i anmeldelsen til ulykkesforsikringen, at skaden også var anmeldt til arbejdsskadeforsikringen. Selskabet var desuden bekendt med Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) afgørelse af 11. december 2015 i arbejdsskadesagen, inden det traf afgørelse i ulykkesforsikringssagen.

Det må antages, at selskabets arbejdsskadeafdeling løbende blev orienteret om status i sagen hos AES, herunder indhentelse af nye akter, klagerens genoptagelsesanmodninger og de trufne afgørelser af 7. februar 2018 og 11. juni 2021. Nævnet bemærker også, at ulykkesforsikringsselskabet ikke har fået belyst klagerens lægelige forløb tilstrækkeligt i sin sagsbehandling.

Under disse omstændigheder måtte klageren med rette forvente, at selskabets arbejdsskade- og ulykkesafdelinger i et vist omfang ville følge og koordinere forløbet af klagerens to sager, da de vedrørte samme hændelse. Nævnet henviser i den forbindelse til en afgørelse fra Datatilsynet af 20. november 2019, som omhandlede et forsikringsselskabs udveksling af oplysninger mellem dets arbejdsskadeafdeling og ansvarsforsikringsafdeling. Datatilsynet udtalte, at der ikke var grundlag for at tilsidesætte det forsikringsretlige skøn om, at alle oplysninger i sagen var nødvendige for at fastlægge og opgøre retskravet, herunder klagers krav på erstatning efter erstatningsansvarsloven, der behandles af selskabets afdeling for ansvarsforsikringer. Dette understøtter, at informationsudveksling kan være naturlig og lovlig.

Da selskabet ikke i sit brev af 11. december 2015 informerede klageren om, at kravet under den kollektive ulykkesforsikring ville blive forældet, hvis klageren undlod at foretage sig yderligere specifikke handlinger i relation til denne forsikring, har klageren på grund af sagens særlige omstændigheder haft en berettiget forventning om, at ulykkesforsikringssagen kunne genoptages, når nye afgørelser fra AES forelå.

Selskabet skal derfor genoptage sagsbehandlingen og træffe afgørelse i overensstemmelse med aftalegrundlaget. En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.