Tryg Forsikring: Afvisning af yderligere méngodtgørelse grundet forældelse efter forhøjelse af méngrad i arbejdsskadesag

Sagen vedrører et krav om yderligere méngodtgørelse under en ulykkesforsikring, hvor forsikringsselskabet har afvist kravet med henvisning til forældelse.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren kom den 7. august 2014 til skade med sin venstre fod i en arbejdsulykke. Sagen blev anerkendt som arbejdsskade og af Tryg som en ulykkesforsikringssag. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) fastsatte den 31. januar 2017 klagerens varige mén til 15%, hvilket Tryg udbetalte erstatning for. Ankestyrelsen nedsatte dog ménet til 10% den 8. januar 2018. Klageren anlagde herefter sag mod Ankestyrelsen, hvilket førte til en forelæggelse for Retslægerådet. På baggrund af Retslægerådets erklæring af 28. januar 2021 genoptog Ankestyrelsen sagen og forhøjede ménet til 30% den 5. maj 2021. Klageren anmodede herefter Tryg om udbetaling af yderligere 15% méngodtgørelse, hvilket Tryg afviste med henvisning til, at kravet var forældet.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønskede medhold i, at selskabet skulle betale erstatning for yderligere 15% mén.

Klagerens argumenter: Klageren anførte, at kravet ikke var forældet, da der forelå nye oplysninger, som berettigede til genoptagelse. Det blev fremhævet, at Retslægerådets udtalelse dokumenterede en lidelse (CRPS), som ikke var dokumenteret på udbetalingstidspunktet, og at der var bevis for årsagssammenhæng med ulykken. Klageren mente, at Retslægerådets og Ankestyrelsens nye afgørelser reelt dokumenterede et ændret billede af ulykkens følger, og at der burde gælde en tillægsfrist fra afslutningen af arbejdsskadesagen.

Selskabets påstand: Tryg fastholdt, at klagerens krav var forældet.

Selskabets argumenter: Tryg anførte, at der ikke var indtrådt en forværring af klagerens gener siden deres afgørelse af 17. marts 2017. Selskabet mente, at de nye afgørelser alene var udtryk for en anden vurdering af årsagssammenhængen mellem ulykken og klagerens gener, og at CRPS allerede var taget i betragtning forud for deres oprindelige méngradsopgørelse. Tryg henviste til, at den 3-årige forældelsesfrist, jf. Forældelsesloven § 3, stk. 1, udløb den 7. august 2017, og at den 1-årige tillægsfrist, jf. Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, udløb den 17. marts 2018. Selskabet påpegede desuden, at klageren ikke havde kontaktet dem med henblik på suspension af forældelsesfristen eller oplysning om retssagen mod Ankestyrelsen.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen inkluderede Retslægerådets udtalelse af 28. januar 2021, som detaljeret beskrev klagerens gener og årsagssammenhæng. Ankestyrelsens afgørelse af 5. maj 2021, der forhøjede ménet til 30%, var også central. Journalnotater fra klagerens egen læge af 19. marts 2015 og ambulantepikrise fra smerteklinik af 18. august 2016 viste, at mistanke om og senere bekræftelse af CRPS var til stede forud for Retslægerådets udtalelse.

Ankenævnet afviser klagerens krav om yderligere méngodtgørelse.

Begrundelse: Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afvisning af yderligere dækning med henvisning til, at klagerens krav er forældet.

Forældelsesfrister: Den almindelige 3-årige forældelsesfrist, jf. Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3, udløb senest den 7. august 2017. Dette tidspunkt er baseret på, at skaden da havde vist sig på en måde, der gav klageren rimelig anledning til at anmelde kravet til selskabet.

Den supplerende 1-årige forældelsesfrist, jf. Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, udløb den 17. marts 2018, et år efter selskabets meddelelse om, at sagen blev anset for afsluttet med en méngrad på 15%.

Manglende forværring: Nævnet lægger vægt på, at de lægelige oplysninger ikke dokumenterer en forværring af klagerens tilstand efter den 17. marts 2017. Diagnosen CRPS var allerede konstateret forud for Retslægerådets udtalelse, jf. journalnotat fra egen læge af 19. marts 2015 og ambulantepikrise fra smerteklinik af 18. august 2016.

Forsikringsbetingelser: Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 21 kræver genoptagelse af en sag lægelig dokumentation for, at følgerne efter ulykken er blevet forværret. Dette bevis er ikke ført i sagen.

Retslægerådets vurdering og retssag: Den omstændighed, at klageren valgte at videreføre sagen mod Ankestyrelsen med inddragelse af Retslægerådet, ændrer ikke på forældelsesspørgsmålet over for forsikringsselskabet, da der ikke blev indgået aftale om suspension af forældelsen. Retslægerådets bredere vurdering af årsagssammenhæng, der henførte flere gener til ulykkestilfældet end tidligere, ændrer heller ikke på forældelsen, da det ikke dokumenterer en forværring af tilstanden efter selskabets oprindelige afgørelse.