Tryg Forsikring: Afvisning af dækning for tandimplantat grundet karensperiode og behandlingsbehovets opståen

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af tandbehandling under en personforsikring med tandbehandlingsdækning. Den centrale uenighed drejer sig om, hvorvidt behandlingsbehovet for en specifik tand opstod før eller efter forsikringens karensperiode.

Sagens baggrund

Klageren tegnede forsikringen den 1. november 2019, og karensperioden udløb den 1. januar 2020. Den 28. august 2020, under et rutinetandlægekontrol, blev der konstateret et dybt hul (profund caries) i tand +4, som tidligere havde en krone og var rodbehandlet. Tandlægen vurderede, at tanden ikke kunne bevares, og at der var behov for et tandimplantat. Behandlingen blev udført mellem den 1. december 2020 og den 16. juli 2021. Klageren anmeldte skaden til Tryg Forsikring den 28. juli 2021, men modtog to afslag med den begrundelse, at hullet sandsynligvis var til stede, før forsikringen trådte i kraft.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker anerkendelse af, at behandlingsbehovet opstod efter karensperiodens udløb, og dækning af tandlægebehandlingsomkostningerne på 21.341 kr. Klageren anfører, at behandlingsbehovet opstod 9 måneder efter forsikringens tegning og 7 måneder efter karensperiodens udløb. Klageren hævder, at tidligere implantatbehandlinger i udlandet intet fejler. Desuden påpeger klageren, at Trygs salgskonsulent ved forsikringens tegning oplyste, at det ikke ville være et problem med tidligere kroner og implantater, da "det er muligt, at skjulte caries under dine kroner eller andre problemer kan opstå, og det vil forsikringen dække hvis behandlingsbehovet opstår mindst 2 måneder efter forsikringen er tegnet". Klageren erkender at have kendt til behovet siden august 2020, men brugte ca. 3 måneder på at finde en kompetent tandlæge, hvilket forsinkede behandlingsstarten til den 1. december 2020. Klageren mener, at denne forsinkelse ikke har betydning for dækningen.

Selskabets påstande og argumenter

Tryg Forsikring har afvist dækning med henvisning til, at behandlingsbehovet for tand +4 må relateres til tiden før karensperiodens udløb den 1. januar 2020, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 3.3.2. Selskabet vurderer, at omfanget af de konstaterede gener ikke først kan være opstået efter udløbet af karensperioden. Subsidiært henviser selskabet til, at der er gået mere end 2 måneder fra klageren blev bekendt med behandlingsbehovet (28. august 2020) til behandlingen blev påbegyndt (1. december 2020), jf. forsikringsbetingelsernes punkt 3.3.1. Selskabet henviser til journalnotatet af 28. august 2020, der beskriver "profund caries" og at tanden ikke kan bevares, hvilket indikerer et behandlingsbehov, der var til stede før den 1. januar 2020. Selskabet fremhæver også klagerens begrænsede kontakt til tandlæge og de store udfordringer med klagerens øvrige tænder. Selskabet påpeger, at det ifølge Forsikringsaftaleloven § 22 er klageren, der har bevisbyrden for, at der er sket fejl ved rådgivning eller givet et yderligere tilsagn end aftalegrundlaget.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at selskabet har godtgjort, at klagerens behandlingsbehov for tand +4 opstod forud for forsikringens tegning eller inden for de første 2 måneder efter tegningstidspunktet (karensperioden). Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Ankenævnets begrundelse

Nævnet har lagt vægt på, at der foreligger begrænset journalmateriale forud for den 28. august 2020, hvilket indikerer, at klageren ikke regelmæssigt har gået til tandeftersyn. Ved den kliniske tandlægeundersøgelse den 28. august 2020 blev der fundet aktiv kaviteret caries, gingivitis, pocher på 3,5 mm, knoglesvind omkring implantater og slid. Journalnotatet fra samme dato fremgår det, at der var konstateret "profund caries" i tand +4, og at tanden ikke kunne bevares. Disse fund er af et omfang, der sandsynliggør, at behandlingsbehovet var til stede før den 1. januar 2020, hvor karensperioden udløb.

Nævnet har ikke taget stilling til, hvorvidt behandlingen blev påbegyndt inden 2 måneder efter, at klageren blev bekendt med behandlingsbehovet, da den primære begrundelse for afvisning (behov opstået før karensperioden) er tilstrækkelig. Klagerens øvrige anbringender, herunder om selskabets salgsmetoder, kan ikke føre til et andet resultat.