Afvisning af dækning for paradentosebehandling under sundhedsforsikring grundet karensperiode

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af tandbehandling under en sundhedsforsikring, specifikt for paradentosebehandling og andre tandlidelser.

Sagens baggrund og forløb

Klageren tegnede en tandskadedækning hos Tryg Forsikring A/S den 1. november 2019. Karensperioden for denne dækning ophørte den 1. januar 2020. Den 24. februar 2020 besøgte klageren sin tandlæge for et gennemsyn og tandrensning, hvor han blev opmærksom på et betydeligt behandlingsbehov for sine tænder. Klageren anmodede om et overslag og informerede selskabet om, at han ville anmelde sagen til sin forsikring, inden behandlingen blev udført. Selskabet meddelte klageren, at han skulle få foretaget behandlingen, hvorefter de ville tage stilling til dækning.

Den 21. marts 2020 fremsendte klageren en tandlægeregning på 3.361,30 kr. for en paradentosebehandling. Klageren var utilfreds med, at selskabet afviste dækning. Han anførte, at selskabet havde lovet dækning svarende til Sygesikring Danmark (alt over 500 kr., max 20.000 kr.), og at optagelser af samtaler, hvor dette blev lovet, pludselig var "ikke eksisterende". Klageren fremsendte desuden et behandlingsoverslag på 21.671 kr. for blandt andet flere plastbehandlinger.

Selskabets påstande og argumenter

Tryg Forsikring A/S afviste at dække paradentosebehandlingen med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 3.3.2, som angiver, at forsikringen ikke dækker, når behovet for tandbehandling er opstået inden for de første to måneder efter forsikringens ikrafttræden (karenstid). Selskabet anførte, at klageren ikke havde været til tandlæge siden 2014, og at en tandlægekonsulent vurderede det som usandsynligt, at paradentosen havde udviklet sig fra 1. januar 2020 til behandlingsbehov den 19. februar 2020. Klagerens tandlægejournal viste desuden et omfattende behov for kariesbehandling udover paradentose.

Selskabet henviste også til forsikringsbetingelsernes punkt 3.4.4.3, der fastslår, at de ikke forhåndsgodkender overslag, men udelukkende tager stilling til regningen efter endt behandlingsforløb. Selskabet var ikke bekendt med det fremsendte overslag for plastbehandlinger, men oplyste, at klageren var velkommen til at fremsende regningen efter endt behandling, hvorefter de ville tage stilling til dækning.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at selskabet har godtgjort, at behovet for paradentosebehandlingen var opstået forud for forsikringens tegning eller inden for de to måneder efter tegningstidspunktet, som er karensperioden. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 3.3.2, der angiver, at forsikringen ikke dækker tandbehandling, hvis behovet er opstået inden for de første to måneder efter forsikringens ikrafttræden. Nævnet har lagt vægt på, at klageren ikke havde været til tandlæge siden 2014, og at tandlægekontrollen den 20. februar 2020 påviste aktiv kaviteret caries på et større antal tænder samt fæstetab og pocher med BOP (Bleeding on Probing), hvilket indikerer en længerevarende tilstand.

Vedrørende det fremsendte behandlingsoverslag for plastbehandlinger har selskabet endnu ikke realitetsbehandlet dette. Nævnet har derfor ikke et faktuelt grundlag for at tage stilling til denne del af klagen. Nævnet finder indledningsvist ikke anledning til at kritisere, at selskabet har afvist at forhåndsgodkende overslaget, da forsikringsbetingelsernes punkt 3.4.4.3 fastslår, at selskabet udelukkende tager stilling til regningen efter endt behandlingsforløb.