Tvist om dækning af tandskade: Forudbestående behandlingsbehov vs. skadens opståen

Klageren havde en kollektiv tandbehandlingsforsikring hos Tryg Forsikring A/S, der trådte i kraft den 1. september 2020. Dagen før, den 31. august 2020, kontaktede klageren sin tandlæge på grund af smerter i tand +6 og ønskede den trukket ud, hvorefter en tid blev aftalt til den 1. september 2020.

På dagen for forsikringens ikrafttræden, den 1. september 2020, flækkede tanden ifølge klageren, og den blev efterfølgende trukket ud. Klageren anmodede om dækning af udgifter til tandudtrækning og et efterfølgende implantat.

Tryg Forsikring A/S afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.1, som udelukker dækning af forudbestående behandlingsbehov. Selskabet argumenterede for, at behandlingsbehovet opstod den 31. august 2020, da klageren henvendte sig med smerter og ønskede tanden fjernet, altså før forsikringen trådte i kraft.

Klageren fastholdt, at skaden – den flækkede tand – først opstod den 1. september 2020, og at der den 31. august 2020 ikke var konstateret en specifik diagnose. Klageren henviste til en skrivelse fra tandlægen, der bekræftede, at diagnosen og den endelige behandlingsplan for tand +6 først blev fastlagt den 1. september 2020.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage mod Tryg Forsikring A/S.

Begrundelse

• Nævnet lagde vægt på, at forsikringen trådte i kraft den 1. september 2020.
• Det fremgik af journalnotatet fra 31. august 2020, at klageren henvendte sig til tandlægeklinikken grundet smerter i tand +6 og med et ønske om at få tanden trukket ud.
• Dette indikerer, at behandlingsbehovet var planlagt forud for forsikringens ikrafttræden, hvilket er i strid med forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.1.
• Forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.1 fastslår, at forsikringen ikke dækker forudbestående behandlingsbehov, defineret som behandling der var anbefalet, planlagt, eller som forsikringstageren kendte til/burde kende til, inden forsikringen trådte i kraft.
• Selvom tanden først blev diagnosticeret med en fraktur og behandlet den 1. september 2020, ændrer dette ikke ved, at behovet for behandling (grundet smerter og ønsket om udtrækning) allerede var til stede og planlagt dagen før forsikringens ikrafttræden.
• Klagerens øvrige anbringender, herunder tandlægens brev af 16. november 2020, kunne ikke føre til et andet resultat.