PFA Pension: Afslag på udbetaling af tab af erhvervsevne - generel erhvervsevne vurderet efter midlertidig dækning

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af ydelser for tab af erhvervsevne fra PFA Pension. Klageren har tegnet en tab af erhvervsevneforsikring og har årligt betalt kr. 27.720 for forsikringen.

Sagens baggrund og forløb

Klageren blev delvist sygemeldt fra den 7. maj 2018 på grund af fibromyalgi og kronisk smertesyndrom. Hun arbejdede oprindeligt fuld tid, men måtte reducere sin arbejdstid til 15 timer ugentligt og påtog sig et yderligere deltidsjob. Den 22. januar 2019 ansøgte hun om dækning for tab af erhvervsevne.

PFA Pension afslog oprindeligt dækning den 4. november 2019. Efter klage revurderede PFA sagen og bevilgede 6 måneders fagrelateret nedsat erhvervsevne fra den 1. august 2018 til den 28. februar 2019, men fastholdt afslaget på ydelser efter denne dato. Klageren påklagede dette afslag den 29. april 2021, hvorefter PFA fastholdt deres afslag den 26. juli 2021.

Klageren har været igennem en arbejdsprøvning på sin daværende arbejdsplads fra den 25. september 2019 til den 1. december 2019. Den 16. juli 2020 blev hun tilkendt fleksjob med maksimalt 15 timer ugentligt, og hun fik ansættelse i fleksjob pr. 16. juli 2020 på sin daværende arbejdsplads med 15 timer ugentligt og 100 % effektivitet. Fra den 1. marts 2022 har klageren fået arbejde på en anden klinik, ligeledes med 15 timer ugentligt.

Kommunen har vurderet klageren uarbejdsdygtig i medfør af Sygedagpengeloven § 7 og har forlænget sygedagpengeperioden efter Sygedagpengeloven § 27, stk. 1, nr. 1.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: PFA Pension tilpligtes at betale ydelser i henhold til dækning for tab af erhvervsevne fra den 1. marts 2019 og frem til start i fleksjob den 16. juli 2020.

Klagerens centrale argumenter:

• Hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget omfang, også efter den 1. marts 2019.
• Hun lider af bevægeindskrænkninger, kroniske smerter (ryg, nakke, skulder, albue), migræne og kognitiv påvirkning.
• Hun har overforbrugt sine ressourcer gennem længere tid.
• Den gennemførte arbejdsafklaring under optimale skånehensyn viste, at forsøg på at øge timetallet udløste øget forbrug af smertestillende medicin.
• Hendes evne til at klare 15 timer ugentligt er betinget af de gode forhold på den nuværende arbejdsplads, og et andet job ville medføre risiko for et væsentligt mindsket funktionsniveau.
• Manglende deltagelse i smerteklinikforløb var baseret på lægelige vurderinger om manglende effekt på arbejdsevnen.
• Hun afviser at have selvmedicineret med morfinlignende præparater.

PFA Pensions centrale argumenter:

• Det er ikke godtgjort, at forsikredes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 1. marts 2019.
• Lægelige og kommunale oplysninger viser beskedne objektive fund og beskriver ikke helbredsgener, der er uforenelige med varetagelse af et erhverv på det brede arbejdsmarked på mindst halv tid, under hensyntagen til skånebehov.
• Klageren opretholdt en fuldtidsstilling trods kronisk smertetilstand indtil maj 2018.
• PFA's vurdering af erhvervsevnetab er uafhængig af tilkendelse af fleksjob, da kriterierne er forskellige.
• Klageren er kun afprøvet inden for sit eget fagområde og har ikke undersøgt muligheder i det bredere arbejdsmarked.
• PFA bemærker, at klageren ikke har fulgt lægelige behandlingsanbefalinger og periodisk har selvmedicineret med morfinlignende præparater.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på forsikringsvilkårene, herunder bestemmelserne om midlertidig og varig erhvervsevnetabsdækning. Der er fremlagt omfattende lægelig dokumentation fra egen læge, reumatolog, ortopædkirurg og arbejdsmedicinsk klinik, der beskriver klagerens kroniske smerter, bevægeindskrænkninger og kognitive påvirkninger. En arbejdsmarkedsrettet psykologisk undersøgelse fra 3. december 2018 er også fremlagt. Kommunale akter, herunder attester til sygedagpengeopfølgning, forløbsrapporter og afgørelser om fleksjob, indgår ligeledes i sagen. Derudover er der fremlagt lønsedler og oplysninger fra klagerens LinkedIn-profil og klinikkens hjemmeside.

Nævnet finder, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. marts 2019. Dette skyldes, at det følger af forsikringsbetingelsernes § 9, stk. 5, at der maksimalt kan ske udbetaling ved fagrelateret erhvervsevnenedsættelse i en periode på op til seks måneder, og at der herefter kan ske udbetaling ved nedsættelse af den generelle erhvervsevne, hvis betingelserne herfor er opfyldt. Selskabet havde allerede udbetalt midlertidig dækning ved fagrelateret erhvervsevnenedsættelse i 6 måneder fra den 1. august 2018 til den 28. februar 2019.

Efter almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, der skal bevise, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad.

Nævnet finder, efter en gennemgang af sagen, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne fra den 1. marts 2019 til den 16. juli 2020 var varigt nedsat med mindst halvdelen, og at hun med de rette skånehensyn ikke ville være i stand til at arbejde og tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt arbejdsdygtige personer med tilsvarende uddannelse, anciennitet og alder. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på:

• De lægelige og kommunale oplysninger, hvori der ikke beskrives helbredsmæssige gener, som er uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, såfremt der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov.
• Den psykologiske undersøgelse af 3. december 2018, der angiver, at klageren har rygproblemer og en kronisk diffus muskulær smertetilstand, og at hun tager medicin mod migræne og receptpligtig Panodil og Ibumetin ved behov. Undersøgelsen viste let nedsat koncentrationsevne, let til middelsvært nedsat forarbejdningshastighed, let nedsat auditiv indlæringsevne og middelsvært nedsat visuel indlæringsevne og hukommelse. Det kan ikke udelukkes, at den nedsatte kognitive funktionsevne kan være en følge af smerteproblematikken.
• Karakteren af klagerens skånehensyn i form af vekslende arbejdsstillinger, nedsat tid, restitution og mulighed for pauser ved behov, mulighed for selv at kunne tilrettelægge arbejdsopgaver og ingen træk/belastning af skulder/ryg.
• At klageren alene er arbejdsprøvet i en kortere virksomhedspraktik fra den 25. september 2019 til den 1. december 2019 på sin daværende arbejdsplads. Det er således ikke nærmere undersøgt, i hvilket omfang hun vil være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn.
• At klageren i praktikken alene i en kortere periode på 2 x 3 uger forsøgte at øge arbejdstiden udover 15 timer ugentligt, samt at klageren havde en del kørsel til og fra arbejdspladsen.

Klageren får ikke medhold.