Sag om afvisning af ulykkesforsikringsdækning grundet forældelse og manglende årsagssammenhæng

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter en faldskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, der arbejder i en kommune, faldt torsdag den 14. december 2017 under sin frokostpause. Faldet skete på et fortov, hvor klageren snublede over en kant og faldt direkte forover med hovedet først. Hun landede på sit højre knæ og pådrog sig desuden et blåt mærke i ansigtet samt hudafskrabninger på hænderne. Umiddelbart efter faldet oplevede klageren smerter i højre ben og knæ, samt venstre skulder og generel ømhed i kroppen. Hun opsøgte læge og blev henvist til skadestuen, hvor et brud i højre knæ blev konstateret, og hun fik en Don Joy skinne på benet. Senere udviklede hun yderligere gener, herunder ondt i ryggen, udstråling og følelsesløshed i venstre arm, og fortsatte smerter i højre knæ, der påvirkede hendes gang og evne til at gå på trapper. Klageren har anført, at hun ikke havde forudbestående gener eller slidgigt før ulykken.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande:

• Principalt: Topdanmark Forsikring A/S skal anerkende et mén på minimum 25 % og udbetale godtgørelse herfor.
• Subsidiært: Topdanmark Forsikring A/S skal betale et mindre beløb fastsat efter Ankenævnets skøn.

Klagerens centrale argumenter: Klageren gør gældende, at faldet og den deraf følgende kraftpåvirkning var den udløsende årsag til hendes smerter i knæet, selvom der måtte have været en forudbestående femoropatellar artrose, da denne ikke var symptomgivende før ulykken. Hun fremhæver, at der var straks- og brosymptomer, der understøtter årsagssammenhæng mellem faldet og skaderne. Klageren bestrider desuden selskabets udlægning af forældelsesreglerne og anfører, at kravet ikke er forældet. Hun henviser til Forsikringsaftaleloven § 29 og Forældelsesloven § 3 i den forbindelse. Hun argumenterer for, at forældelsesfristen bør suspenderes på grund af ukendskab til den mulige årsagssammenhæng vedrørende helbredsforringelsen, og at det først den 5. august 2019 kunne fastslås, at smerterne stammede fra ulykken. Derfor skulle en 3-årig forældelsesfrist regnes herfra.

Topdanmark Forsikring A/S's centrale argumenter: Selskabet anerkendte initialt skaden og dækkede tandskade og behandlingsudgifter, men afviste senere erstatning for mén. Selskabet påstår, at klagerens krav er forældet i henhold til reglerne i Forsikringsaftaleloven § 29 og Forældelsesloven § 3, da klagen til Ankenævnet blev modtaget efter udløbet af den 12-måneders frist, der løber fra selskabets afgørelse den 15. november 2019. Derudover anfører selskabet, at klageren ikke har bevist, at generne fra venstre skulder skyldes ulykken, da der ikke er dokumentation for strakssymptomer, og da en påvist indeklemningslidelse (bursitis subacromialis) er en skulderlidelse, der udvikler sig over flere år. For knæet er der ifølge selskabet ikke påvist traumeudløste skader, og fund som væskeansamling, slidgigt og cyster skyldes forudbestående forandringer, som ikke er dækket af forsikringen i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 15 A og B, der udelukker følger af forudbestående sygdom eller forværring heraf.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Begrundelse for afgørelsen: Nævnet finder, at den 3-årige forældelsesfrist for klagerens krav på forsikringsdækning ikke kan regnes fra et senere tidspunkt end den 28. december 2017. På dette tidspunkt anmeldte klageren ulykken til selskabet og burde have været klar over, at hun kunne have et krav mod selskabet. Dette er i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 29, Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3, som fastsætter, at et krav forældes 3 år efter det tidligste tidspunkt, hvor kravet kunne fremsættes.

Nævnet har lagt vægt på, at journalnotater fra den 19. december 2017, 26. januar 2018, 27. marts 2018 samt skadeanmeldelsen af 28. december 2017 viser, at klageren havde hævelse, smerter og ømhed i knæet, og at hun havde haft smerter i venstre skulder siden den 14. december 2017. Disse oplysninger indikerer, at klageren var bekendt med skadens omfang og dens forbindelse til faldet på et tidligt tidspunkt.

Endvidere bemærker nævnet, at de lægelige oplysninger ikke umiddelbart understøtter, at der skulle være indtrådt en forværring af ulykkestilfældets følger, der kunne begrunde et nyt selvstændigt krav mod selskabet. Nævnet finder derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af forsikringsdækning med henvisning til, at klagerens eventuelle krav var forældet forud for indbringelsen af sagen for nævnet den 13. januar 2022. Bestemmelsen i Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, som giver en udvidet forældelsesfrist på 1 år efter selskabets afvisning, ændrer ikke på dette resultat, da klagen stadig blev indbragt for sent i forhold til den oprindelige 3-års frist.