Sag om afvist dækning for diskusprolaps efter løft på arbejde

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alka Forsikring vedrørende dækning under en heltidsulykkesforsikring for en diskusprolaps opstået under arbejdsrelateret løft.

Sagens baggrund

Klageren, der er i 20'erne, kom den 24. juni 2020 til skade med sin lænd under arbejdet, da han løftede og vred en metalstang på 30-40 kg. Han fik efterfølgende konstateret en diskusprolaps på L5/S1-niveau i lænderyggen og blev opereret den 29. oktober 2020. Skaden blev anmeldt til Alka Forsikring den 3. november 2020.

Klageren havde en langvarig ryg-anamnese med lænderygsmerter, men oplyste, at udstråling til benene først var tilkommet de seneste 3-4 måneder før skaden. Han søgte kiropraktor den 29. juni 2020 og egen læge den 14. september 2020, ca. tre måneder efter hændelsen, da han troede, smerterne ville være forbigående. En MR-scanning den 2. oktober 2020 viste degenerative forandringer og diskusprotrusion/prolaps.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren anser hændelsen som en ulykke, da den involverede et vrid i ryggen under et løft på dårlige pladsforhold.
• Han mener, at hans tidligere, periodevise lændesmerter ikke havde indvirkning på følgerne af den aktuelle ulykke.
• Klageren argumenterer for, at en arbejdsskade, som anerkendt af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), også bør dækkes af hans private ulykkesforsikring.

Alka Forsikrings påstande:

• Selskabet afviste dækning den 22. december 2020, da de ikke anså hændelsen for at være et dækningsberettiget ulykkestilfælde.
• Selskabets lægekonsulent vurderede, at hændelsen ikke var egnet til at forårsage en diskusprolaps i en normal ryg, og at klagerens forudbestående lidelse formentlig spillede en rolle.
• Alka Forsikring henviste til forsikringsbetingelserne, der definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og kræver årsagssammenhæng. Forsikringen dækker ikke sygdom, forværring af sygdom eller skader som følge af overbelastning.
• Selskabet fremhævede manglen på tidsnær lægelig dokumentation for en pludselig hændelse som udløsende faktor for klagerens gener, da han først søgte læge ca. tre måneder efter hændelsen.

Arbejdsskadesagens relevans

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) anerkendte den 10. juni 2021 skaden som en arbejdsskade med henvisning til en relevant belastning af lænderyggen. Denne afgørelse blev stadfæstet af Ankestyrelsen den 22. oktober 2021.

Alka Forsikring fastholdt dog, at ulykkesbegrebet i arbejdsskadeforsikringen, som udvidet i 2004 til at omfatte 'en påvirkning der sker indenfor 5 dage' jf. Arbejdsskadesikringsloven § 6, stk. 1, er bredere end i en privat ulykkesforsikring, der kræver en pludselig hændelse. Derfor mente selskabet, at AES' afgørelse ikke ændrede deres vurdering af dækningsspørgsmålet under ulykkesforsikringen.

Ankenævnet for Forsikring bestemmer, at Alka Forsikring skal genoptage sagsbehandlingen og indhente en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), der belyser, om der er årsagssammenhæng mellem det anmeldte ulykkestilfælde og klagerens aktuelle gener, samt fastsætter klagerens eventuelle varige mén som følge af ulykken. Selskabet skal lade den vejledende udtalelse indgå i selskabets videre sagsbehandling. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse

Nævnet finder, at klageren har antageliggjort, at hans gener er en følge af den anmeldte ulykke den 24. juni 2020, og at klagerens mén som følge heraf kan være 5% eller derover.

Nævnet har lagt vægt på, at det af journal fra kiropraktisk klinik fremgår, at klageren henvendte sig til kiropraktoren med lændesmerter med jag i begge ben den 29. juni 2020, svarende til ca. fire dage efter ulykkestilfældet. Det fremgår endvidere af journalnotatet, at smerterne debuterede i forbindelse med et skævt løft ca. fire dage forinden.

Nævnet har også lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Ankestyrelsen i arbejdsskadesagen har vurderet, at der var tidsmæssig årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden, og at der efter en lægefaglig vurdering var tale om en relevant belastning af lænderyggen.

Selvom ulykkesbegrebet i arbejdsskadeforsikringen er bredere end i en privat ulykkesforsikring, har klageren sandsynliggjort, at der foreligger et ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand.

En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.