Sag om afvist dækning for discusprolaps efter arbejde med gentagne løft

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende afslag på dækning under en ulykkesforsikring for en discusprolaps opstået på arbejdet.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 4. december 2019 en skade, der var opstået den 7. oktober 2019 på arbejdet. Klageren forklarede, at han fik et "kraftigt jag i ryggen" (discusprolaps), da han manuelt skulle vende en 16 kg tung genstand på et transportbånd i en akavet, foroverbøjet stilling med en 90-graders rotation. Han havde udført denne handling 30-50 gange i træk.

Klageren havde en historik med rygsmerter og var i oktober 2018 blevet opereret for en discusprolaps i lænderyggen (L5/S1). I august 2019 oplevede han igen rygsmerter efter en kanotur, som svandt spontant. Den aktuelle skade i oktober 2019 blev af lægerne beskrevet som en overbelastningsskade eller en recidivprolaps.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønskede, at sagen blev anerkendt som en arbejdsulykke og dækket af hans ulykkesforsikring. Han argumenterede for, at skaden var pludseligt opstået som et "vrid/jag i ryggen" og henviste til, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) havde anerkendt sagen som en arbejdsulykke og en forværring af hans forudbestående gener. Klageren mente, at en lignende sag fra 2016, hvor overbelastning over tid blev dækket, burde danne præcedens.

Alka Forsikrings påstand: Alka afviste dækning med henvisning til, at der ikke var tale om et dækningsberettiget ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand. Selskabet argumenterede for, at klagerens gener skyldtes belastning/overbelastning og en bestående rygsygdom. Ifølge selskabets lægekonsulent var der ikke tale om en pludselig hændelse, men snarere arbejde i en akavet stilling med betragtelig belastning over tid. Alka fastholdt, at ulykkesforsikringen ikke dækker overbelastningsskader eller skader opstået over tid, og at forværring af en tilstedeværende sygdom ikke er dækket, selvom den latente sygdom ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet. Selskabet understregede forskellen mellem ulykkesbegrebet i en privat ulykkesforsikring og i arbejdsskadeforsikringen, hvor sidstnævnte, jf. Arbejdsskadesikringsloven § 6, stk. 1, også omfatter påvirkninger, der sker inden for 5 dage.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen inkluderede lægejournaler, speciallægeerklæringer og korrespondance med AES. Det fremgik, at AES i sin revurdering anerkendte klagerens forværring af forudbestående smerter i lænden som en arbejdsskade, men Alka fastholdt, at dette ikke havde betydning for afgørelsen under den private ulykkesforsikring. Speciallægeerklæringen af 21. oktober 2020 beskrev klagerens symptomer som en recidiv af tidligere discusprolaps, sandsynligvis fremkaldt af den beskrevne traumemekanisme (gentagne rotationer med vægtbelastning).

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, og klageren får derfor ikke medhold.

Begrundelse: Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Definition af ulykkestilfælde: En privat ulykkesforsikring dækker "ulykkestilfælde", som defineres som en "pludselig hændelse, der forårsager personskade" (jf. forsikringsbetingelsernes punkt 5.1.1). De foreliggende lægelige oplysninger og klagerens egne forklaringer beskriver skaden som en overbelastningsskade opstået over tid gennem gentagne bevægelser og vægtbelastning, snarere end en pludselig, enkeltstående hændelse.
• Forudbestående lidelser: Klageren har en lang historik med lænderygsmerter og var opereret for en discusprolaps i oktober 2018. De nuværende gener anses for at være en recidiv (genkomst) af tidligere symptomer. Forsikringsbetingelserne (punkt 6.1.3 og 6.1.4) udelukker dækning for enhver udløsning af latente sygdomsanlæg og forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom, selvom sygdommen ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet.
• Forskellen mellem forsikringstyper: Nævnet bemærker den væsentlige forskel mellem dækningsomfanget for en privat ulykkesforsikring og en arbejdsskadeforsikring. Ifølge Arbejdsskadesikringsloven § 5 forstås ved arbejdsskade både ulykke og erhvervssygdom, der er en følge af arbejdet eller de forhold, det er foregået under. Arbejdsskadebegrebet er dermed bredere og kan omfatte påvirkninger over tid, hvilket ikke er tilfældet for den private ulykkesforsikring, der alene dækker pludselige ulykker.
• Bevisbyrde: Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler det klageren at bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Nævnet finder, at klageren ikke har fremlagt tilstrækkelig dokumentation for, at der var tale om et ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand, der ikke var forårsaget af en forudbestående lidelse eller overbelastning over tid.