Afvisning af dækning for varigt mén efter arbejdsulykke - Tryg Forsikring A/S

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter en arbejdsulykke, der angiveligt forårsagede en diskusprolaps i lænderyggen.

Sagens Forløb

Ulykken og Første Afvisning Klageren var den 25. oktober 2017 udsat for en arbejdsulykke, hvor han under løft af en 10 kg pakke i en frostcontainer gled på et glat gulv, mistede balancen og fik et vrid i ryggen. Han mærkede straks smerte og søgte læge samme dag. Tryg Forsikring afviste i første omgang dækning den 18. februar 2019 med den begrundelse, at hændelsen ikke var egnet til at forårsage varig skade i en ellers rask ryg. Selskabet fastholdt afvisningen den 14. marts 2019.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) og Ankestyrelsen Sagen blev forelagt Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som den 2. september 2019 vurderede, at klagerens varige mén var mindre end 5% på grund af manglende årsagssammenhæng. Klagerens fagforening anmodede om genvurdering, men AES fastholdt sin vurdering den 2. december 2019. I arbejdsskadesagen traf Ankestyrelsen den 20. marts 2020 afgørelse om, at klagerens diskusprolaps ved L4/L5 var en arbejdsskade, og AES fastsatte efterfølgende méngraden til 15% den 14. september 2020. Klageren forsøgte herefter at få Tryg til at genvurdere sagen baseret på denne anerkendelse.

Klagerens Påstand Klageren ønsker, at Tryg Forsikring anerkender ulykken og udbetaler méngodtgørelse svarende til en méngrad på 15%, som fastsat i arbejdsskadesagen. Klageren anførte desuden, at forældelse tidligst indtræder den 7. december 2021, da der har været forhandlinger i sagen, jf. Forældelsesloven § 21, stk. 5.

Selskabets Argumenter

Tryg Forsikring fastholdt sin afvisning af dækning. Selskabet argumenterede for, at klageren ikke havde bevist årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden i ryggen. De lagde vægt på, at hændelsen ud fra en medicinsk vurdering ikke var egnet til at forårsage varig skade i en ellers rask ryg. Desuden henviste selskabet til, at en MR-skanning fra 3. december 2017 viste let diskusdegeneration, hvilket indikerede forudbestående degenerative forandringer. Selskabet fremhævede, at vurderingen i arbejdsskadesager beror på et andet og lempeligere regelgrundlag end vurderingen i private ulykkesforsikringer, og at anerkendelsen som arbejdsskade derfor ikke kunne føre til en anden vurdering i denne sag.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Begrundelse

Årsagssammenhæng og Medicinsk Vurdering Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets fastsættelse af klagerens méngrad som følge af det anmeldte ulykkestilfælde til under 5%. Nævnet lagde vægt på, at klageren havde lette degenerative forandringer i lænderyggen, som påvist ved MR-skanning den 3. december 2017. Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 7.1.5.2, at forsikringen ikke dækker "Forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstede værende eller tilfældigt tilstødende sygdom."

Forskellen på Arbejdsskadesikring og Ulykkesforsikring Nævnet bemærkede specifikt, at spørgsmålet om årsagssammenhæng i medfør af Arbejdsskadesikringsloven § 12 vurderes lempeligere for skadelidte end i ulykkesforsikringssager. Dette betyder, at selvom skaden blev anerkendt som en arbejdsskade med en méngrad på 15%, er dette ikke direkte overførbart til en privat ulykkesforsikring, hvor der stilles strengere krav til årsagssammenhæng og hvor forudbestående tilstande kan udelukke dækning. Klagerens øvrige anbringender kunne ikke føre til et andet resultat.