Afgørelse om ophør af udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring - Danica Pension

Denne sag omhandler en forsikringstagers klage over Danica Pensions vurdering af hendes erhvervsevnetab og afslag på fortsat udbetaling af ydelser ved tab af erhvervsevne samt præmiefritagelse.

Klagerens baggrund og helbred

Klageren, der er kontoruddannet, blev sygemeldt den 7. juni 2017 på grund af stress og en dårlig skulder. Hun er diagnosticeret med depressiv enkeltepisode af svær grad, generaliseret angst og moderat panikangst. Udover de psykiske lidelser lider klageren af fysiske skavanker, herunder en dårlig skulder og håndled med hævet cyste og senehindebetændelse, gigt/knogleskørhed i fødderne (hævelse og smerte), dårlig hørelse og kronisk astmatisk bronkitis. Disse fysiske begrænsninger forhindrer hende i at løfte tunge ting, udføre gentagne bevægelser, stå op i længere tid eller gå langt. De psykiske problemer medfører søvnforstyrrelser, træthed, humørsvingninger og panikangst.

Sagens forløb og parternes påstande

Klageren indgav anmeldelse om tab af erhvervsevne i september 2017. Selskabet bevilgede i første omgang midlertidig præmiefritagelse og udbetaling af ydelser ved tab af erhvervsevne fra 7. september 2017 til 1. marts 2018, baseret på en vurdering af erhvervsevnetabet i hendes daværende erhverv. Denne midlertidige bevilling blev forlænget flere gange. Klageren har deltaget i virksomhedspraktikforløb, hvor timetallet gradvist blev reduceret fra 3x3 timer/uge til 2x3 timer/uge, og senere til 9 timer/uge og 8 timer/uge. I marts 2022 oplyste klageren, at hun muligvis skulle indstilles til et fleksjob.

Danica Pension traf den 2. november 2021 afgørelse om at stoppe den midlertidige bevilling med virkning fra 1. januar 2022. Selskabet begrundede dette med, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var varigt nedsat til halvdelen eller derunder. Klageren påstår, at hun fortsat er berettiget til udbetaling og præmiefritagelse, da hendes erhvervsevne er væsentligt nedsat. Danica Pension påstår frifindelse og fastholder, at klageren ikke har dokumenteret et erhvervsevnetab, der opfylder forsikringsbetingelserne, som kræver, at den generelle erhvervsevne i ethvert erhverv er nedsat til halvdelen eller derunder.

Dokumentation og selskabets vurdering

Sagen er baseret på omfattende lægeligt og kommunalt materiale. En lægeattest fra oktober 2017 vurderede klagerens prognose som 'god' med forventning om genvinding af erhvervsevnen. Afslutningsnotater fra et tværfagligt forløb i 2020 viste manglende progression og afbud fra klagerens side, men også en psykologfaglig vurdering af, at klageren potentielt kunne opnå højere timetal i en anden stilling. Et afslutningsnotat fra Psykiatrisk Center fra maj 2021 angiver, at klagerens angst- og depressive symptomer stort set var forsvundet efter medicinsk behandling, og at hun var 'tilbage til sin habituelle tilstand' med en 'god' prognose og 'klar til jobprøvning/vende tilbage til arbejdsmarkedet'. En intern lægekonsulent vurderede i oktober 2021, at klagerens generelle erhvervsevnetab var mindre end halvdelen, med forventning om bedring og en god prognose.

Jobcenterjournaler fra april 2021 viser, at klageren oplevede en positiv forandring og forventede at vende tilbage til arbejdsmarkedet i fuldt omfang, selvom hun afviste et fuldtidsjobtilbud, da hun ikke følte sig klar. En generel helbredsattest fra klagerens egen læge fra april 2022 angiver dog, at klageren fortsat er sygemeldt og ikke i stand til at passe arbejde på grund af depression og skuldersmerter, og at prognosen er 'dårlig, ikke udsigt til bedring'.

Danica Pension argumenterer for, at klagerens helbredsgener ikke bør forhindre hende i at varetage et arbejde på mindst halv tid på det brede arbejdsmarked, forudsat at der tages hensyn til hendes skånebehov (rolige omgivelser, forudsigelighed, struktur, rutineprægede opgaver, vekslende arbejdsstillinger, ingen tunge løft). Selskabet fremhæver, at de lægelige og kommunale bilag dokumenterer en bedring af de psykiske symptomer, og at klagerens fysiske skånebehov var til stede allerede før sygemeldingen i 2017 uden at hindre fuldtidsarbejde.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at selskabet fra 1. januar 2022 er overgået til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, idet klagerens tilstand har stabiliseret sig i en sådan grad, at der kan foretages en vurdering af, om klageren har et længerevarende erhvervsevnetab.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at det i afslutningsnotat fra psykiatrisk center af 10. maj 2021 fremgår, at klageren er ved at være tilbage til sin habituelle tilstand, og at det af generel helbredsattest af 28. april 2022 fremgår, at der ikke er flere behandlingsmuligheder.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hun efter den 1. januar 2022 har haft et dækningsberettigende erhvervsevnetab, og at hun med de rette skånehensyn ikke er i stand til – bedømt under hensyntagen til forsikredes nuværende tilstand, uddannelse og tidligere virksomhed – at tjene mindst halvdelen af, hvad der i samme egn er almindeligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på de lægelige og kommunale oplysninger, hvori der ikke beskrives helbredsmæssige gener, som er uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, såfremt der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov. Af journalnotat af 15. april 2021 fra jobcenter fremgår det, at klageren oplevede en stor forandring i positiv retning fra starten af sygemeldingen og frem, og at hun oplevede god effekt af den medicinske behandling. Klageren oplevede fortsat koncentrationsbesvær og trivedes ikke med arbejdsopgaver med deadlines, men fungerede ellers godt med administrative opgaver. Det fremgår yderligere, at hun selv forventede at vende tilbage til arbejdsmarkedet i fuldt omfang på sigt. Af afslutningsnotat fra psykiatrisk center af 10. maj 2021 fremgår det, at klageren var ved at være tilbage til sin habituelle tilstand, at hun var velbefindende og at prognosen var god. Af generel helbredsattest af 28. april 2022 fremgår det, at klageren har en stor pligtfølelse, og at hun i den forbindelse kan komme til at overbelaste sig selv og få depressive symptomer, udtalt træthed, koncentrationsproblemer, må skrive ting ned og kan blive trist og isolere sig.

Nævnet har også lagt vægt på karakteren af klagerens skånehensyn, herunder at hun som følge af de psykiske gener fx vil skulle skånes for opgaver med deadlines, have rutineprægede opgaver og beskæftigelse i rolige omgivelser. Af journalnotat af 15. april 2021 fra jobcenter fremgår det, at klageren også har skånebehov i form af begrænset tastearbejde og løft som følge af skulder- og håndledsproblematik samt behov for vekslende arbejdsstillinger som følge af gigt i fødderne.

Nævnet har videre lagt vægt på, at det af de lægelige akter fremgår, at klageren siden sin sygemelding i 2017 har oplevet en bedring i tilstanden, og at hendes depression og angst i april 2021 var aftagende.

Det forhold, at klageren alene har arbejdet mindre end halv tid i kommunalt praktikforløb, kan ikke føre til et andet resultat.

Afgørelse: Klageren får ikke medhold.