Afgørelse om afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter vurdering af længerevarende erhvervsevnetab

Sagen omhandler en klagers krav om fortsat præmiefritagelse og udbetalinger for tab af erhvervsevne fra Danica Pension.

Sagens baggrund og forløb

Klageren oprettede en gruppeinvaliderenteforsikring i 1995, der dækker tab af erhvervsevne. Ifølge forsikringsbetingelserne er klageren berettiget til ydelser, hvis erhvervsevnen nedsættes med mindst halvdelen som følge af sygdom eller ulykke. Klageren blev sygemeldt den 20. marts 2019 med stress og behandlingskrævende depression.

Danica Pension påbegyndte en vurdering af klagerens ret til ydelser. Forsikringsbetingelserne skelner mellem midlertidigt og længerevarende tab af erhvervsevne. Ved midlertidigt tab forstås, at forsikrede kun kan passe sit arbejde i et omfang svarende til 1/2 eller mindre. Udbetaling ved midlertidigt tab sker for et begrænset tidsrum. Vurdering af længerevarende tab af erhvervsevne skal foretages senest 18 måneder efter første sygedag.

Klageren blev tilkendt præmiefritagelse og ydelser for tab af erhvervsevne med tilbagevirkende kraft fra den 1. marts 2020 frem til den 1. september 2020. Dette skyldtes, at klageren modtog fuld løn fra sin arbejdsgiver indtil marts 2020.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver fortsat dækning ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra den 1. september 2020 frem til dækningens udløb den 1. januar 2022. Klageren anfører, at hun lider af udbrændthed, depression og stress, og at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad, hvilket arbejdsprøvningerne har vist. Klageren forstår ikke selskabets beslutningsgrundlag ud fra lægelig vurdering og dokumentation, der viser yderst nedsat arbejdsevne.

Selskabets påstand: Danica Pension har afvist at yde yderligere dækning og præmiefritagelse fra den 1. september 2020 til den 1. januar 2022. Selskabet anfører, at de var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens længerevarende erhvervsevne den 1. september 2020, da dette følger af forsikringsbetingelserne, som foreskriver en vurdering senest 18 måneder efter sygemelding. Selskabet mener, at klagerens erhvervsevne den 1. september 2020 ikke var nedsat med mindst halvdelen. De argumenterer for, at klageren med relevante skånehensyn vil være i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad en fuldt arbejdsdygtig person med tilsvarende uddannelse og alder tjener. Selskabet understreger, at vurderingen af erhvervsevnen ikke er sammenfaldende med offentlige vurderinger (f.eks. fleksjob), og at det derfor ikke er afgørende, om klageren er visiteret til fleksjob på nedsat tid.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen omfatter klagerens skadeanmeldelse af 7. januar 2020, journaler fra psykiatrien, opsigelse fra arbejdsgiveren af 26. september 2019, kommunale akter, selskabets afgørelser af 14. september 2021, 9. november 2021 og 25. november 2021 samt forsikringsbetingelserne.

Klageren blev diagnosticeret med behandlingskrævende depression i 2005 og igen i 2019 med moderat depression og stresssymptomer. Journaler fra psykiatrien af 6. februar 2020 indikerer, at klageren har gennemgået et forløb i unipolar gruppe og individuelle samtaler. Det fremgår, at klageren har fået mere "hold på sig selv" og genoptaget fritidsaktiviteter. Psykologen anfører, at stemningslejet er overvejende neutralt, og at klageren burde kunne varetage et arbejde på mere end halv tid under hensyntagende forhold.

Klageren har været i jobafklaringsforløb siden 1. november 2019 og har deltaget i virksomhedspraktik i to omgange (8. september 2020 - 11. december 2020 og fra 10. maj 2021). I oktober 2020 arbejdede hun 14,5 timer om ugen, stigende til 15 timer i november 2020. Ved den anden praktik startede hun med 4 timer om ugen, stigende til 6 timer i juni 2021. Kommunale akter vurderer klageren aktuelt uarbejdsdygtig jf. Lov om sygedagpenge § 7. Klageren er efterfølgende visiteret til et fleksjob på 12 timer om ugen.

Nævnet afviser klagerens krav om fortsat dækning ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne fra den 1. september 2020 er varigt nedsat med mindst halvdelen. Dette er i overensstemmelse med almindelige forsikringsretlige principper, hvorefter det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Nævnet lægger vægt på følgende begrundelser:

• Forsikringsbetingelserne: Det fremgår af forsikringsbetingelsernes § 4, stk. 3, at vurderingen af længerevarende erhvervsevnetab skal foretages senest 18 måneder efter første sygedag. Selskabet overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne den 1. september 2020, hvilket var ca. 18 måneder efter klagerens første sygedag den 20. marts 2019. Selskabet havde ydet dækning for midlertidigt tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra klagerens lønophør den 1. marts 2020 og frem til den 1. september 2020.
• Lægelig og kommunal dokumentation: De fremlagte lægelige og kommunale bilag viser, at klageren har været ramt af stress, periodevis depression af moderat grad og udbrændthed. Dog fremgår det af journal fra psykiatrien fra februar 2020, at mange af klagerens depressive symptomer var forbedret, at der resterede noget udbrændthed, og at klagerens stemningsleje var neutral, uden den store grådlabilitet længere.
• Arbejdsevne og skånehensyn: Nævnet vurderer, at klagerens gener ikke er uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked, forudsat at der tages behørigt hensyn til skånebehov for klagerens lidelser. Klageren vil med de rette skånehensyn være i stand til at arbejde og tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt arbejdsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder i samme del af landet.
• Arbejdsprøvning og fleksjob: Klageren arbejdede i oktober 2020 14,5 timer om ugen i praktikken, og arbejdstiden skulle øges til 15 timer i november 2020. Nævnet bemærker, at der ikke er sket en forværring i klagerens tilstand, som kan begrunde, at klageren er tilkendt fleksjob i 12 timer.

På baggrund af ovenstående kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse.