Afvisning af genoptagelse af ulykkesforsikringssag efter meniskskade og efterfølgende operation

Sagen omhandler en klage over Popermo Forsikrings afvisning af at genoptage en ulykkesforsikringssag vedrørende en meniskskade og dække behandlingsudgifter som følge af en påstået forværring af klagerens helbredstilstand.

Sagens baggrund

Klageren fik den 3. august 2013 et vrid i venstre knæ og anmeldte ulykken den 12. august 2013. Popermo Forsikring anerkendte skaden og udbetalte den 4. november 2015 en ménerstatning svarende til en méngrad på 5 %. Denne vurdering var baseret på en vejledende udtalelse af 23. oktober 2015 fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) og Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel pkt. D.2.7.4.

Den 18. november 2015 anmodede selskabet AES om en revurdering, da de mente, at den oprindelige vurdering var forkert. AES vurderede herefter den 23. december 2015, at méngraden var mindre end 5 %, da der ikke var påvist muskelsvind, hvilket var en betingelse for en 5 % méngrad ifølge méntabellens pkt. D.2.7.7. Den ændrede vurdering fik dog ikke betydning for klageren, da han allerede havde modtaget erstatningen.

Klagerens forsikring hos Popermo ophørte den 31. december 2017. Den 20. december 2018 oplevede klageren nye, kraftige smerter i venstre knæ, som nødvendiggjorde en operation i september 2019. Klageren henvendte sig den 8. april 2020 til Popermo med anmodning om genoptagelse af sagen på grund af forværring af helbredstilstanden og ønskede dækning af behandlingsudgifter, herunder fysioterapi.

Parternes påstande

Klageren anfører, at hans gener i venstre knæ er forværret, og at han har indskrænket bevægelighed. Han mener, at en MR-scanning burde have været foretaget tidligere for at fastslå en eventuel bruskskade. Han ønsker en ny vurdering af sin méngrad og dækning af de behandlingsudgifter, han har haft efter méngradens fastsættelse i 2015.

Popermo Forsikring fastholder sin afvisning af genoptagelse og dækning af udgifter. Selskabet argumenterer for, at klagerens forsikring ophørte før hændelsen i 2018, og at der ikke er grundlag for genoptagelse af sagen, da klagerens nuværende gener ikke overstiger en méngrad på 5 %. Selskabet henviser til forsikringsaftalelovens § 120 og anfører, at klagerens gener allerede er indeholdt i den tidligere fastsatte méngrad, da varigt mén er et "evigt mén". Dækning af behandlingsudgifter afvises med henvisning til forsikringsbetingelsernes pkt. 11.2, som begrænser dækning til tidspunktet for méngradens fastsættelse.

Relevant dokumentation

Sagen bygger blandt andet på AES's vejledende udtalelser af 23. oktober 2015 og 23. december 2015, journalnotater fra privathospital af 20. august 2019, som viser en læsion i medial menisk og en parameniskial cyste, samt fysioterapeutnotater af 25. marts 2020, der beskriver nedsat styrke og fleksion efter operationen. Desuden indgår forsikringsbetingelserne for gruppeulykke nr. 17-05, især punkt 7 om méngrad og punkt 11.2 om læge-, sygehus- og befordringsudgifter.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klageren ikke har godtgjort, at hans gener i venstre knæ efter ulykken den 3. august 2013 er forværret i en sådan grad, at hans gener overstiger en méngrad på 5 %.

Begrundelse

Nævnet har lagt vægt på, at der ikke ses at være lægelig dokumentation for, at klagerens nuværende gener er værre end det, der er beskrevet i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel punkt D.2.7.7. Dette punkt beskriver "læsion af menisk med lette smerter, let muskelsvind, eventuelt let nedsat bevægelighed og eventuelt indeklemningstilfælde", som vurderes til en méngrad på 5 %.

Selskabet udbetalte allerede godtgørelse svarende til en méngrad på 5 % i 2015. Selvom Arbejdsmarkedets Erhvervssikring efterfølgende vurderede méngraden til mindre end 5 %, ændrer dette ikke på den allerede udbetalte godtgørelse.

Nævnet finder desuden ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens behandlingsudgifter efter selskabets udbetaling af méngodtgørelse, jf. forsikringsbetingelsernes pkt. 11.2. Selskabets afgørelse kan derfor ikke kritiseres.