Sag om genoptagelse af ulykkesforsikring efter skulderskade

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om genoptagelse af en ulykkessag og en forhøjet méngradsvurdering efter en skulderskade. Forsikringstageren, der har en ulykkesforsikring hos HF Forsikring g/s, pådrog sig den 6. september 2013 en luksation af højre skulder.

Sagens Forløb og Parternes Påstande

HF Forsikring g/s vurderede oprindeligt den varige méngrad til 5 procent den 16. april 2015, baseret på gener i form af mindre muskelsvind, belastningssmerter og let bevægeindskrænkning. Efterfølgende har forsikringstageren gennemgået tre operationer, hvoraf den seneste var i december 2018.

Forsikringstageren anmodede om genoptagelse af sagen, idet han anførte, at hans gener var forværret. Han henviste til, at et andet forsikringsselskab den 30. marts 2020 – efter den seneste operation – havde vurderet méngraden til 8 procent i henhold til punkt D.1.7.3 i méntabellen. Forsikringstageren mente, at selskabet burde følge denne vurdering, da man ikke kan have to forskellige méngrader.

HF Forsikring g/s afviste at genoptage sagen. Selskabet fastholdt sin vurdering på 5 procent og anførte, at de lægelige oplysninger ikke dokumenterede en forværring af klagerens gener, som var en sikker følge af den oprindelige ulykke. Selskabet fremhævede, at forsikringsselskaber er forpligtet til at foretage individuelle vurderinger af méngrader.

Relevant Dokumentation

Nævnet har fået forelagt diverse bilag, herunder journalnotater fra akutafdeling (6/9 2013), ortopædkirurgisk ambulatorium (26/9 2013, 2/10 2018), ortopædkirurgisk afdeling (21/2 2014, 15/4 2019) samt en funktionsattest af 27/2 2020. Disse dokumenter beskriver skadens omfang, operationer, og den aktuelle funktionelle status af skulderen, herunder bevægelighed og smerter. Desuden er uddrag fra méntabellen og forsikringsbetingelserne forelagt.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav. Selve afgørelsen indgår ikke i dette resumé.

Selskabet, HF Forsikring g/s, skal genoptage sagen og indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring med henblik på at fastsætte det samlede varige mén efter ulykken den 6/9 2013. Selskabet skal lade denne vejledende udtalelse indgå i den videre sagsbehandling. En eventuel erstatning skal forrentes i overensstemmelse med forsikringsaftaleloven § 24.

Ankenævnet har lagt vægt på, at klageren har dokumenteret en forværring af sine gener siden selskabets oprindelige méngradsvurdering i 2015. Dette understøttes af flere lægelige oplysninger:

• Journalnotat af 2/10 2018 fra ortopædkirurgisk ambulatorium: Det fremgår, at klageren gennem de seneste måneder har oplevet tiltagende smerter ved funktion af armen over skulderhøjde, og at klageren, efter at have haft det godt i mange år, nu er tiltagende generet.

• Funktionsattest af 27/2 2020: Attesten viser nedsat bevægelighed i højre skulder og andre symptomer. De målte bevægelighedsgrader er:

Endvidere fremgår det, at der er smerter ved belastning, smerter og stivhed om morgenen, skurren i skulderled, og let synligt muskelsvind.

• Méntabellen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring: Nævnet har lagt vægt på, at punkt D.1.7.3 i méntabellen, som omhandler følger efter læsion af skulderhøjdeled med daglige, belastningsudløste smerter og mere udtalt bevægeindskrænkning, vurderes til en méngrad på 8 procent. Klageren er desuden blevet opereret på ny siden selskabets afgørelse.

  De relevante punkter fra méntabellen er:

Klagegebyret tilbagebetales.