Genoptagelse af ulykkesforsikringssag efter forværring af gener

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Tryg Forsikring A/S vedrørende genoptagelse af en ulykkessag og revurdering af varigt mén efter en faldulykke i 2005.

Sagens baggrund og forløb

Klageren kom til skade ved en faldulykke den 9. februar 2005, hvor hun pådrog sig et vrid i bækken, hofte og lænderyg. Tryg Forsikring A/S vurderede i 2006 klagerens varige mén til 5 procent. Klageren har siden oplevet en forværring af sine gener og anmodede derfor Tryg Forsikring A/S om at genoptage sagen med henblik på en revurdering af méngraden, idet hun mente, at méngraden burde forhøjes til mindst 20 procent.

Tryg Forsikring A/S afviste gentagne gange at genoptage sagen. Selskabet begrundede afslagene med, at de nye lægelige oplysninger ikke dokumenterede en forværring af klagerens gener som følge af ulykken i 2005. Selskabet anførte desuden, at forværringen måtte skyldes andre årsager end ulykken, herunder eventuelle forudbestående lidelser, og at den oprindelige forvridning ikke var egnet til at medføre varig skade eller forværring flere år efter. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 3.1.1 og 3.1.2, som undtager dækning for følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsag er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, eller forværring af ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren gjorde gældende, at hun er berettiget til at få genoptaget sin sag, da hendes skader og gener efter ulykken den 9. februar 2005 er blevet forværret.
• Hun anførte, at flere lægelige akter dokumenterer en forværring af generne, og at disse gener skyldes ulykken og ikke forudbestående lidelser. En speciallægeerklæring fra 2006 konkluderede en klar tidsmæssig relation mellem uheldet og generne, og at tidligere lændegener var velbehandlede.
• Klageren påpegede, at Tryg Forsikring A/S's afslag var modstridende, da selskabet i 2006 udbetalte méngodtgørelse for smerter i lænd og hofte, hvilket indikerer en anerkendelse af årsagssammenhæng.
• Klageren fastholdt, at bevisbyrden for, at forværringen skyldes andre årsager eller forudbestående lidelser, påhviler Tryg Forsikring A/S, og at selskabet ikke har løftet denne bevisbyrde.

Tryg Forsikring A/S's påstande:

• Selskabet fastholdt, at de fremsendte lægelige oplysninger ikke dokumenterede en forværring af klagerens gener som følge af ulykken i 2005.
• De argumenterede for, at den oprindelige forvridning af lændehvirvelsøjlen ikke var egnet til at medføre varig skade eller forværring flere år efter.
• Selskabet henviste til, at der ikke var dokumenterede straks- eller brosymptomer for hoftegener efter ulykken, og at hofte-ledlæbeskader først blev konstateret 4,5 år efter ulykken, og at disse fund ikke med sikkerhed var traumeudløste.
• Tryg Forsikring A/S fremhævede, at klageren forud for ulykken havde døjet med gener i lænderyggen, og at det må formodes, at den nuværende forværring ikke har årsag i en ulykke, der ligger mere end 14 år tilbage.
• Selskabet fastholdt, at bevisbyrden for en eventuel forværring af ulykkens følger påhviler klageren og ikke selskabet.

Selskabet, Tryg Forsikring A/S, skal genoptage sagen og indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring med henblik på at fastsætte det samlede varige mén efter hændelsen den 9. februar 2005. Selskabet skal lade denne vejledende udtalelse indgå i den videre sagsbehandling. En eventuel erstatning skal forrentes i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige regler er den, der rejser et krav, som skal bevise kravets rigtighed og størrelse.

Efter en gennemgang af sagen – herunder de lægelige oplysninger – finder nævnet det sandsynliggjort, at der er sket en forværring af klagerens gener, som må anses for anerkendt ved selskabets afgørelse af 29. marts 2006, hvor klagerens méngrad blev vurderet til 5 procent, og at denne forværring af hendes gener kan begrunde en genoptagelse af sagen. Selskabet har ikke løftet bevisbyrden for, at forværringen skyldes andre årsager end ulykken.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på:

• At det af journalnotat af 10. december 2017 fra Socialmedicinsk Enhed fremgår, at klagerens situation er blevet forværret, og at undersøgelser foretaget efter tilkendelsen af méngraden i 2006 har påvist, at klageren har skader på hofteledslæben i begge sider, som kan ses som en medvirkende forklaring til klagerens samlede forløb efter traumet den 9. februar 2005.
• At det af statusattest af 26. oktober 2012 fra egen læge fremgår, at der blev stillet diagnosen "kronisk bækkensmertesyndrom med tendens til SI-ledslåsning", og at der siden sidste attest september 2011 er sket en forværring af smerterne.
• At det af ambulantepikrise af 13. januar 2009 fremgår, at klagerens smerter forværres ved belastninger, og at der kan tilkomme smerter i begge knæ, som er et nyt symptom opstået for et par år siden.
• At det af statusattest af 8. februar 2011 fremgår, at klagerens bevægelighed ved indadføring i hofteleddene er let nedsat, at bevægelsen medfører smerter, og at der er føleforstyrrelser.
• At det af speciallægeerklæring af 20. februar 2006 fremgår, at de tidligere lændegener var velbehandlede, og at det blev vurderet, at gener alene var forårsaget af den aktuelle skade.