PFA Pension nægter dækning for erhvervsevnetab trods førtidspension

Denne sag omhandler en forsikringstagers krav mod PFA Pension vedrørende dækning for tab af erhvervsevne og advokatomkostninger. Klageren, en kandidatuddannet person født i 1960'erne, har siden 2006 døjet med helbredsproblemer, primært smerter i nakke, højre skulder og arm, som forværredes i 2011 og 2016. Efter at være blevet opsagt fra sin stilling i 2016 grundet sygefravær, fortsatte klageren sin erhvervsevnetabsforsikring i privat regi hos PFA Pension.

Sagens Forløb og Klagerens Påstande

Klageren blev fuldt sygemeldt den 21. august 2018 og blev bevilget offentlig førtidspension den 1. august 2020. Klageren anmeldte sit erhvervsevnetab til PFA den 6. februar 2019 og påstod, at han var berettiget til dækning for tab af erhvervsevne siden den 4. september 2018, subsidiært fra et senere tidspunkt fastsat af Ankenævnet. Klageren krævede desuden, at forfaldne ydelser skulle tillægges rente efter Forsikringsaftaleloven § 24, og at selskabet skulle bidrage til dækning af advokatomkostninger.

Selskabets Afvisning og Begrundelse

PFA Pension afviste klagerens krav ved flere afgørelser (24. juni 2019, 26. september 2019 og 14. oktober 2021). Selskabets hovedargument var, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne ikke var nedsat med mindst 2/3, som forsikringsbetingelserne krævede. PFA fastholdt, at vurderingen af erhvervsevnetabet skulle ske ud fra en generel målestok i forhold til 'ethvert erhverv', og ikke kun klagerens tidligere stilling eller bogligt arbejde. Selskabet mente ikke, at de lægelige oplysninger dokumenterede en tilstrækkelig nedsættelse af erhvervsevnen.

Dokumentation og Argumenter

Klageren fremlagde dokumentation, herunder MR-scanninger fra oktober 2016, der viste diskusprolaps og degenerative forandringer i nakken, samt en reumatologisk speciallægeerklæring fra januar 2019, der beskrev kroniske smerter og varige skånehensyn. En arbejdsprøvning i det kommunale system viste, at klageren under optimale skånehensyn kun var i stand til at arbejde 10,5 timer om ugen med en effektivitet på 70%. Klageren argumenterede, at hans uddannelse og tidligere beskæftigelse primært involverede stillesiddende bogligt arbejde med PC, og at hans erhvervsevne derfor skulle vurderes i forhold til lignende arbejdsområder, ikke ufaglært manuelt arbejde. Klageren henviste til, at PFA's langsomme sagsbehandlingstid (over et år for genoptagelsesanmodningen) havde gjort advokatbistand nødvendig.

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at klageren har bevist, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3 fra den 4. september 2018.

Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Helbredsmæssige forhold: Klageren lider af kroniske smerter i nakke, højre skulder og arm, hvilket er dokumenteret ved MR-scanninger, der viser diskusprolaps og degenerative forandringer. Speciallægeerklæringer bekræfter en varig lidelse med behov for skånehensyn.
• Skånehensyn: Klageren har behov for begrænset computerbrug, ingen stillesiddende nakkebelastende arbejde, vekslende arbejdsstillinger, ingen tunge løft med højre arm og ingen funktioner med højre arm over skulderhøjde.
• Arbejdshistorik og -prøvning: Klagerens gener startede i 2006 og forværredes løbende, hvilket førte til opsigelse i 2016 grundet sygefravær. Han var herefter ude af stand til at finde ny ansættelse med tilstrækkelige skånehensyn. Sygemelding i 2018 og tilkendelse af førtidspension i 2020 understøtter en betydelig nedsættelse af erhvervsevnen. Et 5-måneders praktikforløb i 2019, hvor skånehensyn blev fuldt ud tilgodeset, viste, at klageren maksimalt kunne arbejde 10,5 timer om ugen, men selv dette medførte betydeligt øgede gener.
• Alder og omstillingsevne: Klageren er højrehåndet, og hans alder gør det vanskeligt at omstille sig til udelukkende at anvende venstre arm arbejdsmæssigt.
• Indtjeningsevne: Nævnet vurderer, at klageren – selv hvis han kunne arbejde mere end 1/3 – ikke ville kunne tjene mere end 1/3 af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder.

Afgørelse: Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3 fra den 4. september 2018. Selskabet skal genoptage sagsbehandling og yde dækning i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne.

Advokatomkostninger: Under hensyn til sagens forløb og udfald finder nævnet det rimeligt, at selskabet skal dække klagerens rimelige advokatomkostninger forud for sagens indbringelse for nævnet. Beløbet fastsættes skønsmæssigt til 10.000 kr. inkl. moms. Forfaldne beløb skal forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.