Sag om erhvervsevnetab: Krav om fuld dækning efter reduktion af udbetaling

Sagen omhandler en klager, der har en forsikring ved tab af erhvervsevne hos Danica Pension. Klageren pådrog sig en arbejdsskade den 19. juni 2018, hvilket førte til sygemelding og senere opsigelse. Selskabet udbetalte midlertidige ydelser og præmiefritagelse fra 19. september 2018.

Fra 1. marts 2021 reducerede Danica Pension ydelserne til halvdelen og stoppede præmiefritagelsen. Selskabet vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat til halvdelen, men ikke til en tredjedel eller mindre, baseret på kommunale oplysninger, en speciallægeerklæring og selskabets egen lægekonsulents vurdering.

Klageren påstår, at hans generelle erhvervsevne er nedsat til en tredjedel eller mindre, og at han derfor er berettiget til fuld erhvervsevnetabsydelse og præmiefritagelse fra 1. marts 2021, subsidiært et senere fastsat tidspunkt. Han kræver desuden rente efter forsikringsaftaleloven § 24 og dækning af advokatomkostninger.

Klageren argumenterer for, at han lider af en langvarig og kompleks kronisk smerteproblematik, herunder diskusprolapser og degenerative forandringer, som ikke kan behandles yderligere. Han har deltaget i diverse behandlings- og træningsforløb uden væsentlig effekt. To arbejdsprøvninger har vist, at hans effektive arbejdsevne er maksimalt to timer ugentligt, selv med omfattende skånehensyn, og at dette forværrede hans tilstand. Han er tilkendt førtidspension fra 1. december 2022, og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har fastsat hans samlede erhvervsevnetab til 90 % (Arbejdsskadesikringsloven § 17). En ny MR-scanning fra juni 2024 viser en forværring af prolapsen. Klageren fremhæver også, at et andet pensionsselskab har tilkendt ham fuld ydelse på baggrund af næsten identiske forsikringsbetingelser.

Danica Pension fastholder sin vurdering og anfører, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for et erhvervsevnetab på to tredjedele. Selskabet fremhæver, at deres vurdering af erhvervsevne er generel og ikke fagspecifik. De bestrider, at AES's vurdering, som de anser for rent økonomisk, eller kommunens tilkendelse af førtidspension, som er baseret på bredere kriterier, er afgørende for forsikringssagen. Selskabet mener desuden, at klageren ikke er tilstrækkeligt arbejdsprøvet i ikke-fysisk betonet arbejde, og at de objektive lægelige fund ikke fuldt ud forklarer klagerens subjektive smerter. De påpeger, at en nylig rodblokade havde god effekt, hvilket ifølge dem indikerer bedring.

Ankenævnets Afgørelse

Ankenævnet har fundet, at klageren har bevist, at hans generelle erhvervsevne er nedsat til 1/3 eller mindre efter den 1. marts 2021. Selskabet, Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, skal derfor genoptage sagsbehandlingen og yde fuld dækning i overensstemmelse hermed. Allerede forfaldne ydelser skal forrentes efter forsikringsaftaleloven § 24.

Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Klageren lider af omfattende og komplekse kroniske smerter i ryg, lænd, nakke, albuer, skuldre, håndled og hofte, hvilket har medført et væsentligt nedsat funktionsniveau.
• Der er et betydeligt behov for skånehensyn, herunder undgåelse af fysisk belastende opgaver og rygbelastning, samt behov for varierende arbejdsstillinger, enkle opgaver og hyppige pauser.
• Klagerens egen læge har i en helbredsattest af 19. juli 2021 bekræftet, at tilstanden er langvarig, kompleks og kronisk, uden mulighed for yderligere medicinsk eller operativ behandling, og at klageren er betydeligt funktionshæmmet i alle rygbelastende funktioner. Lægen kunne ikke pege på tiltag, der kunne øge funktionsniveauet.
• Klagerens arbejdsprøvninger har dokumenteret et meget begrænset funktionsniveau, og de kommunale oplysninger viser, at skånehensyn blev tilgodeset i praktikforløbene.
• Klageren er blevet tilkendt førtidspension pr. 1. december 2022.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har vurderet klagerens samlede tab af erhvervsevne til 90 %.

Advokatomkostninger

Nævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at betale advokatomkostninger. Dette er i overensstemmelse med forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3 og nævnets vedtægter § 23, stk. 3, som fastslår, at parterne som udgangspunkt bærer egne omkostninger ved tvistløsningsbehandling. Der er ikke fremlagt oplysninger om forudgående korrespondance med selskabet, og ingen særlige grunde taler for at fravige dette udgangspunkt.

Selskabets øvrige anbringender har ikke ført til et andet resultat.