Karens ved tilkendelse af seniorpension - Forudbestående lunge-, ryg- og skuldergener

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Sampension Livsforsikring A/S vedrørende dækning ved tab af erhvervsevne i forbindelse med tilkendelse af seniorpension. Den centrale tvist drejer sig om, hvorvidt selskabet er berettiget til at gøre karens gældende, da klagerens helbredsforhold angiveligt var til stede før forsikringens tegning.

Klagerens påstand og baggrund

Klageren søgte seniorpension i september 2020. Efter at have fået godkendt muligheden for seniorpension, valgte klageren at tage et jobtilbud den 1. oktober 2020. Klageren anfører, at han i november og december 2020 fik nye smerter i brystkasse og nakke som følge af tunge løft i det nye job. På grund af disse smerter og sygedage valgte klageren at stoppe i jobbet og takke ja til seniorpension, som startede den 1. januar 2021. Klageren mener, at de nye smerter, herunder en konstateret diskusprolaps i nakken, er den primære årsag til hans sygemelding og tilkendelse af seniorpension, og at ansøgningen derfor ikke bør være omfattet af karens.

Selskabets påstand og begrundelse

Sampension afviste klagerens krav med henvisning til karensbestemmelserne i forsikringsvilkårenes § 13, stk. 4. Selskabet oplyser, at klagerens pensionsordning blev oprettet den 1. oktober 2020 i forbindelse med en tidsbegrænset ansættelse, som ophørte den 18. december 2020. Selskabet gør gældende, at klagerens helbredsmæssige symptomer, der lå til grund for tilkendelsen af seniorpension, var begyndt før tegning af forsikringen. Selskabet henviser til en generel helbredsattest af 5. november 2020 og kommunale sagsakter, der dokumenterer, at klageren blev tilkendt seniorpension på baggrund af en række forudbestående helbredsforhold. Disse inkluderer:

Selskabet fremhæver, at klageren allerede den 7. december 2020, kort efter optagelsen i ordningen, oplyste om tilkendt seniorpension på baggrund af forværring af langvarige problemer med arm og ryg. Da præmieindbetalingerne fra arbejdsgiveren var for mindre end 12 måneder, og de helbredsforhold, der førte til seniorpension, var til stede før forsikringens tegning, finder selskabet, at karensbestemmelsen i forsikringsvilkårenes § 13, stk. 4 (også nævnt som § 13, stk. 3 i afgørelsen) er gældende. Dette betyder, at klageren ikke er berettiget til dækning.

Nævnet kan ikke kritisere selskabets afgørelse. Klageren får ikke medhold.Ankenævnet har lagt vægt på, at klageren blev omfattet af pensionsordningen den 1. oktober 2020. Klageren ansøgte om seniorpension den 15. oktober 2020, og denne blev tilkendt den 2. december 2020 med virkning fra den 1. januar 2021. Klageren kontaktede umiddelbart herefter selskabet med henblik på udbetaling af ydelser.Det fremgår af de lægelige og kommunale akter, at klageren blev tilkendt seniorpension på grund af en række helbredsforhold, herunder lungegener efter lungekræft, lyskebrok, skuldersmerter samt rygsyndrom med udstråling til venstre ben. Disse gener var til stede forud for optagelsen i pensionsordningen.I henhold til forsikringsbetingelsernes § 13, stk. 3 (også nævnt som § 13, stk. 4 i selskabets redegørelse) kan Sampension gøre karens gældende, hvis der er indbetalt præmie for mindre end 12 måneder efter optagelsen, og sygdom eller ulykke er indtrådt inden optagelsen i pensionsordningen.Da præmie er indbetalt i mindre end 12 måneder (fra 1. oktober 2020 til 18. december 2020), og de helbredsforhold, der lå til grund for tilkendelsen af seniorpension, var til stede før optagelsen i ordningen, er medarbejderen ikke berettiget til dækning. Der er således årsagssammenhæng mellem klagerens helbredssituation før tegning og tilkendelsen af seniorpension.