Afslag på strakserstatning for fodbrud: Tvivl om brud eller afrivning

Sagen omhandler en klage over Tryg Forsikring A/S' afslag på udbetaling af strakserstatning under en ulykkesforsikring, efter at klageren pådrog sig en fodskade ved et fald.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren faldt den 9. august 2021 og brækkede angiveligt sin fod to steder, hvilket resulterede i 6-8 uger med gips og krykker. Hun anmeldte skaden til Tryg Forsikring for at opnå strakserstatning på 12.000 kr. for brud. Klageren uploadede sin journal fra sygehuset som dokumentation.

Tryg Forsikring afviste dækning med henvisning til, at journalen angav "gamle afrivninger" og ikke anerkendte de to brud, på trods af frakturbeskrivelser i journalen. Klageren oplevede sagsbehandlingen som utilfredsstillende og følte sig snydt af forsikringsselskabet.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønskede at få den erstatning, hun mente sig berettiget til, og at Tryg anerkendte hendes brud i foden. Hun fastholdt, at der var tale om to knoglebrud, og at den behandlende læge fra skadestuen kunne bekræfte dette.

Tryg Forsikrings argumenter: Selskabet redegjorde for, at klageren var omfattet af en personforsikring med forsikringsbetingelser nr. 20G0. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 2.6 om strakserstatning dækker forsikringen knoglebrud, helt eller delvist overrevet korsbånd eller totalt overrevet akillessene. Knoglebrud skal dokumenteres ved skadestue- eller lægejournal og røntgenundersøgelse. Forsikringen dækker ikke isolerede ledbåndsskader, herunder knogleafrivninger, brud på fingre, tæer eller andre knogler eller skeletdele end dem, der er nævnt i punkt 2.6.1.

Selskabet afviste strakserstatning, da deres lægekonsulenter, efter at have gennemgået journalnotaterne, fandt, at der ikke var konstateret et brud i klagerens højre fod, men derimod afrivninger. Selskabet lagde vægt på, at en speciallæge i ortopædkirurgi havde gennemset røntgenbilleder og CT-scanningen og beskrevet fundene uden at anføre brud, men derimod "mulig lille bitte afrivning". Selskabet bemærkede, at den læge, der udfærdigede det oprindelige skadestuenotat, var en reservelæge i introduktionsstilling, og at en mere erfaren speciallæges vurdering måtte tillægges større vægt. Selskabet fastholdt, at det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen baserede sig primært på to medicinske journalnotater med divergerende vurderinger:

Tryg Forsikring fastholdt deres afslag efter flere lægekonsulentvurderinger, som alle bekræftede, at der ikke var tale om et knoglebrud, men afrivninger.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet har lagt vægt på, at klageren anmeldte, at hun den 9. august 2021 faldt ned af en trappe og pådrog sig to knoglebrud i højre fod, og at hun ønskede udbetaling af strakserstatning. Selskabet anerkendte ulykken, men afviste at yde strakserstatning med henvisning til, at klageren ikke havde bevist, at hun havde pådraget sig et knoglebrud.

Selskabet har anført, at en læge på skadestuen på baggrund af en CT-scanning vurderede, at der var en fraktur, men at klageren efterfølgende blev undersøgt på ortopædkirurgisk ambulatorium, hvor en speciallæge vurderede, at der var tale om en mulig lille afrivning samt flere afrivninger af ældre dato.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hun ved ulykken fik knoglebrud på højre fod, hvorfor hun ikke er berettiget til at få udbetalt strakserstatning efter forsikringsbetingelsernes punkt 2.6.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at uanset at det fremgår af skadestuejournalen, at der ved en CT-scanning er konstateret en fraktur, så er klageren efterfølgende undersøgt på ortopædkirurgisk ambulatorium, hvor det alene er vurderet, at der "muligvis er der da en lille bitte afrivning". Nævnet har også lagt vægt på, at der ikke er fremkommet oplysninger, som giver nævnet grundlag for at antage, at speciallægen på ortopædkirurgisk ambulatorium har foretaget en forkert vurdering af klagerens skade. Nævnet bemærker, at speciallægeundersøgelsen på ortopædkirurgisk ambulatorium den 10. august 2021 som udgangspunkt må tillægges større vægt end den lægeundersøgelse, som fandt sted på skadestuen den 9. august 2021.