Afvisning af strakserstatning for fodskade: Tvivl om brud dokumenteret

Denne sag omhandler en klage over Vestjylland Forsikrings afvisning af udbetaling af strakserstatning under en ulykkesforsikring som følge af et påstået knoglebrud i foden.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 30. oktober 2023 en skade, der skete den 20. august 2023. Om natten bankede klageren sin fod ind i et dørtrin, hvilket angiveligt resulterede i et brud på venstre fod. Efter vedvarende smerter kontaktede klageren sin egen læge, som tog røntgenbilleder. Disse billeder viste, hvad lægen mente var et brud.

Parternes påstande og argumenter

Klageren ønskede udbetaling af strakserstatning. Vestjylland Forsikring anerkendte hændelsen som dækningsberettigende under ulykkesforsikringen, men afviste udbetaling af strakserstatning. Selskabet henviste til, at der ikke forelå tilstrækkelig dokumentation for et "sikkert gennemgående brud" i mellemfodsknoglen, som krævet af forsikringsbetingelserne.

Relevante forhold og dokumentation

En røntgenbeskrivelse af 27. oktober 2023 viste "ossøs udbygning/fortætning" på basis 5. metatars, som "kan repræsentere følger efter fraktur/afrivning", men "ingen overbevisende tegn på fraktur i selve phalanges proximalis". Selskabets lægekonsulent fastholdt, at der ikke var dokumentation for et sikkert brud, og at forandringerne lige så godt kunne være degenerative. Klagerens egen læge fastholdt dog, at det var et "ret sikkert brud", og at knogleforandringen kunne forklares af et brud under opheling.

Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, der definerer knoglebrud som "gennemgående brud" og kræver, at det "entydigt diagnosticeres ved røntgenundersøgelse, CT- eller MR-scanning".

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage om udbetaling af strakserstatning.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Ankenævnet har lagt vægt på, at røntgenundersøgelsen af 27. oktober 2023 af venstre fod viste "degenerative forandringer i lilletåen der kunne 'repræsentere følger efter fraktur/afrivning. Ingen overbevisende tegn på fraktur i selve phalanges proximalis.'".

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 46.1, at forsikringen dækker knoglebrud, og at knoglebrud omfatter brud på mellemfod. Dog definerer punkt 46.2 'brud' som 'gennemgående brud og ikke blot skalformede afrivninger'. Endvidere kræver punkt 48.1, at 'Knoglebrud skal dokumenteres ved skadestue- eller lægejournal og være entydigt diagnosticeret ved røntgenundersøgelse, CT- eller MR-scanning'.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke med den fornødne sikkerhed har bevist, at han ved ulykkestilfældet har pådraget sig et knoglebrud, som giver ret til strakserstatning i henhold til forsikringsbetingelserne.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.