Tvist om dækning for diskusprolaps efter påkørsel bagfra: Spørgsmål om årsagssammenhæng

En forsikringstager, der har en heltidsulykkesforsikring hos Topdanmark Forsikring A/S, har klaget over selskabets afvisning af at dække en diskusprolaps i lænden, som han mener er opstået efter en trafikulykke.

Sagens baggrund

Den 19. marts 2015 blev klageren påkørt bagfra i sin bil, mens han holdt stille i et lyskryds i forbindelse med sit arbejde. Klageren anmeldte efterfølgende både nakke- og lændesmerter. En senere MR-skanning påviste en diskusprolaps i lænden (L5/S1).

Sagen blev også behandlet som en arbejdsskade hos Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) og Ankestyrelsen. Her blev nakkegenerne anerkendt som en arbejdsskade, hvilket førte til en méngodtgørelse på 5 %, som Topdanmark udbetalte i 2017. Lændegenerne blev dog afvist som en arbejdsskade med den begrundelse, at påkørslen, der medførte en hastighedsændring på 5,8 km/t, ikke var egnet til at forårsage en diskusprolaps.

I 2020 anmodede klageren Topdanmark om at genoptage sagen vedrørende lændegenerne på grund af forværring. Selskabet afviste med henvisning til manglende årsagssammenhæng.

Parternes argumenter

Klageren fastholder, at der er en direkte sammenhæng mellem ulykken og hans diskusprolaps. Han kræver erstatning for et varigt mén på 20-25 %. Han argumenterer for:

• At han sad i en sårbar position (foroverbøjet og drejet), da ulykken skete.
• At en speciallæge i neurokirurgi har vurderet, at ulykken var egnet til at forårsage skaden.
• At den DanCrash-rapport, som Ankestyrelsen baserede sin afgørelse på, er upålidelig, hvilket er blevet kritiseret i medierne.

Topdanmark afviser dækning for lændeskaden. Selskabet argumenterer for:

• At der ikke er den nødvendige årsagssammenhæng mellem ulykken og diskusprolapsen.
• At påkørslen var af lavenergi, og at lænden er godt beskyttet af bilsædet, hvorfor hændelsen ikke er egnet til at forårsage en sådan skade.
• At deres vurdering er i overensstemmelse med afgørelserne fra både AES og Ankestyrelsen.
• At eventuelle sagsbehandlingsfejl, herunder en GDPR-overtrædelse, ikke ændrer ved den lægefaglige vurdering af sagen.

Klageren får ikke medhold.

Nævnet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 14, hvoraf det fremgår, at der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning. Ved vurderingen lægges der blandt andet vægt på, om hændelsen er egnet til at forårsage personskade.

Efter almindelige forsikringsretlige regler er det klageren, der som kravstiller har bevisbyrden for, at der er årsagsforbindelse mellem den anmeldte bilulykke og de påståede lændegener.

Efter en samlet vurdering finder nævnet, at klageren ikke har løftet denne bevisbyrde. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på de lægefaglige vurderinger i sagen, herunder fra selskabets lægekonsulent og fra Ankestyrelsens afgørelse, som konkluderer, at påkørselsskaden ikke har været egnet til at udløse en diskusprolaps i en rask ryg. Derudover har nævnet lagt vægt på taksatorrapportens oplysninger om de begrænsede skader på klagerens bil samt skadevolderens forklaring om, at der var tale om et meget let sammenstød.

De oplysninger, klageren har anført, herunder kritikken af DanCrash rapporten, kan ikke føre til et andet resultat. Nævnet bemærker, at selskabet ikke selv bestilte rapporten, men fik kendskab til den via Ankestyrelsens afgørelse. Dette giver ikke nævnet grundlag for at fastslå, at selskabets sagsbehandling var fejlbehæftet.

Nævnet bemærker desuden, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har afvist at genoptage klagerens arbejdsskadesag, da den 5-årige forældelsesfrist for genoptagelse er overskredet.

Nævnet har noteret sig, at selskabet har beklaget og indberettet en overtrædelse af GDPR-reglerne til Datatilsynet i forbindelse med fremsendelse af et brev til en forkert adresse.