Afvisning af dækning for rygskade efter gravearbejde: Topdanmark Forsikring A/S

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter en rygskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren anmeldte en rygskade (prolaps) opstået den 17. august 2018 under gravearbejde med en håndskovl, hvor han oplevede et vrid/smæld i lænden. Skaden medførte betydelige smerter og bevægelsesindskrænkninger, hvilket førte til en indstilling til fleksjob.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren påstod, at skaden var et direkte ulykkestilfælde, og at et ulykkestilfælde ikke forudsætter udefrakommende påvirkninger, men udelukkende et krav om, at skaden er opstået pludseligt, jf. U 2018.7 H. Klageren var uenig i, at skaden skyldtes mange års belastning og mente, at selskabet ikke havde bevist, at skaden skyldtes forudbestående invaliditet. Klageren henviste til, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i arbejdsskadesagen havde anerkendt forværringen af klagerens gener som en arbejdsskade og fastsat et varigt mén på 5 %.

Selskabets påstande: Topdanmark Forsikring A/S afviste dækning med den begrundelse, at den anmeldte hændelse (bevægelse/vrid) ikke var egnet til at forårsage en prolaps i ryggen. Selskabet argumenterede, at en prolaps kun udløses ved mindre bevægelser, hvis der i forvejen er forandringer i diskus, f.eks. slidtage, da en sund diskus holder til kraftige belastninger. Selskabet henviste til, at AES i den private ulykkesforsikringssag havde vurderet klagerens varige mén til mindre end 5 %.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder flere lægelige vurderinger:

• Neurologisk speciallægeerklæring (13/11 2019): Konkluderede årsagssammenhæng mellem klagerens gener, objektive fund og hændelsen, og nævnte diskusprolaps samt degenerative forandringer.
• Kommunalt notat fra fysioterapi (20/12 2019): Beskrev svingende symptomer og konstante smerter i lænden.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelse (15/4 2020): Anerkendte ulykken som arbejdsskade og tildelte 41.310 kr. i godtgørelse for 5 % varigt mén, idet der var tidsmæssig og medicinsk årsagssammenhæng. Dog bemærkede AES forudbestående gener i lænden.
• Vejledende udtalelse fra AES i den private ulykkesforsikringssag (24/2 2022): Vurderede varigt mén til mindre end 5 % og anførte, at hændelsen ikke var egnet til at forårsage en prolaps.
• Lægejournaler: Viste, at klageren havde forudbestående lændesmerter og skoliose, som han modtog behandling for i 2015, og at en MR-scanning fra 2018 udover en diskusprolaps viste slid og forsnævringer i lænden.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet lægger vægt på, at bevisbyrden i private ulykkesforsikringssager påhviler klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Dette står i modsætning til bevisbyrdereglerne i Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2, hvor det fremgår, at et påvist varigt mén er en følge af en arbejdsskade, medmindre overvejende sandsynlighed taler herimod. Bevisbyrdereglerne efter arbejdsskadesikringsloven er dermed mere lempelige end ved en privat ulykkesforsikring.

Nævnet finder, baseret på en lægefaglig vurdering, at den anmeldte hændelse den 17. august 2018 ikke var egnet til at medføre en påvirkning, der kan give varige gener i lænderyggen. Nævnet henviser til, at klageren havde forudbestående lændesmerter og skoliose, som han modtog behandling for i 2015, og at en MR-scanning fra 13. september 2018 udover en diskusprolaps viste slid og forsnævringer i lænden.

Ankenævnet har også henset til forsikringsbetingelsernes punkt 14, der angiver, at forsikringen dækker direkte følger af et ulykkestilfælde, og at der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning. Punkt 15 i betingelserne udelukker dækning for ulykkestilfælde, der skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, selvom disse ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet.

På baggrund heraf konkluderer nævnet, at der ikke er sandsynliggjort årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens aktuelle gener. De aktuelle gener skyldes med overvejende sandsynlighed andre forhold end den anmeldte ulykke. Derfor er der ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.