Afgørelse om manglende årsagssammenhæng mellem vrid i ryggen og lændesmerter efter løft af barn

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter en arbejdsskade. Forsikringstageren anmeldte den 5. august 2015 en skade, hvor hun fik et vrid i ryggen i forbindelse med løft af et barn under sit arbejde. Sagen blev anerkendt som en arbejdsskade af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som fastsatte en méngrad på 10 procent.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at Topdanmark Forsikring A/S afviser at anerkende skaden og udbetale erstatning, da selskabet mener, at méngraden er under 5 procent. Klageren fremhæver, at hendes læger har bekræftet, at smerterne skyldes den anmeldte hændelse, og at eventuel slidgigt i lænden er alderssvarende og ikke symptomgivende før skaden. Hun undrer sig over, at selskabets lægekonsulent, som ikke har tilset hende, er uenig med de behandlende specialister. Klageren ønsker erstatning for sin skade.

Selskabets påstande og argumenter

Topdanmark Forsikring A/S fastholder sin afgørelse om at afvise dækning. Selskabet argumenterer for, at den anmeldte hændelse ikke er egnet til at medføre varige lændesmerter hos en ellers rygrask person. De henviser til en MR-scanning, der har vist forudbestående degenerative forandringer (slidgigt) i lænden. Selskabet påpeger, at ulykkesforsikringen i henhold til vilkårene ikke dækker forværring eller gener, der skyldes forudbestående helbredsmæssige forhold. De understreger, at arbejdsskadesager og private ulykkesforsikringssager behandles ud fra forskellige juridiske grundlag og vilkår.

Vurderinger af méngrad

De forskellige vurderinger af méngraden kan opsummeres som følger:

Dokumentation

Sagen er baseret på en række dokumenter, herunder vejledende udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, klagerens egen lægejournal, speciallægeerklæringer (neurolog, smerteklinik), MR-scanningsbilleder og forsikringsbetingelserne for ulykkesforsikringen.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, og klageren får derfor ikke medhold. Ankenævnet har navnlig lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i udtalelser af 21. september 2018 og 15. oktober 2018 har vurderet klagerens varige mén til mindre end 5 procent på grund af manglende årsagssammenhæng. Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom, ikke dækkes. Nævnet bemærker, at vurderingerne af arbejdsskadesager og private ulykkesforsikringssager ikke sker ud fra samme grundlag. I private ulykkesforsikringssager er det vilkårene i forsikringsbetingelserne, der bestemmer dækningsomfanget, og skadelidte har bevisbyrden for årsagssammenhæng. Derimod er arbejdsskadesager reguleret af Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2, som gælder lempede beviskrav i skadelidtes favør ved vurderingen af forudbestående invaliditet. Det følger desuden af Ankestyrelsens principafgørelse 33-17, at den medicinske egnethed i vurderingen efter arbejdsskadesikringsloven kun er ét ud af flere elementer i fastlæggelsen af, hvorvidt hændelsen kan anerkendes som en arbejdsskade. Selvom klagerens degenerative forandringer er alderssvarende, og AES i arbejdsskadesagen har fastsat klagerens varige mén til 10 procent, kan dette ikke føre til et andet resultat i en ulykkesforsikringssag.