LB Forsikring: Afslag på udbetaling af højere godtgørelse for varigt mén efter arbejdsulykke

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og LB Forsikring A/S vedrørende udbetaling af godtgørelse for varigt mén efter en arbejdsulykke. Klageren er omfattet af en heltidsulykkesforsikring, der dækker både fritidsulykker og arbejdsskader.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren var den 10. december 2018 udsat for en arbejdsulykke, hvor han beskadigede sin højre hånd, højre 1. finger og højre skulder, da et 150 kg tungt metalemne faldt ned over hans hånd, og han oplevede et vrid i højre skulder. Skaden blev anmeldt til LB Forsikring den 8. februar 2019, og selskabet anerkendte, at ulykken var omfattet af ulykkesforsikringen.

Klageren havde forud for ulykken i 2018 haft tidligere gener i højre skulder, herunder en skade i 2016, der førte til en operation i maj 2017. Lægejournaler fra marts og september 2018 indikerer fortsatte stærke skuldersmerter og nedsat arbejdsevne, samt behov for stærk smertestillende medicin.

Vurderinger af varigt mén

Der foreligger forskellige vurderinger af det varige mén:

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren påstår, at det samlede varige mén som minimum bør fastsættes til 40 % efter fradrag for forudbestående gener. Han argumenterer for, at generne i højre skulder og højre tommelfinger er værre end de anvendte méntabellers punkter, og at skuldergenerne bør fastsættes til minimum 30 % som i arbejdsskadesagen. Klageren mener, at nedsættelsen af det varige mén på baggrund af forudbestående gener er for stor, da kun en mindre del af de aktuelle gener skyldes forudbestående forhold. Han henviser til en speciallægeerklæring af 27. juni 2019, der konkluderer, at den tidligere skade i højre skulder kun havde en mindre medvirkende årsag til de nuværende betydelige gener. Klageren fremhæver, at hans arbejdsevne ikke var påvirket forud for ulykken i 2018, og at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i arbejdsskadesagen fastsatte et tab af erhvervsevne på 90 % uden reduktion for forudbestående forhold.

LB Forsikrings påstande: LB Forsikring fastholder, at klagerens varige mén efter ulykken kan fastsættes til 25 %. Selskabet er uenig i, at speciallægeerklæringen udelukkende skal danne grundlag for ménfastsættelsen. De anfører, at oplysninger fra klagerens egen læge fra marts og september 2018 skal tillægges større vægt, da de er tidstro i forhold til speciallægeerklæringen. Disse journalnotater viser, at klageren havde betydelige skuldergener og nedsat arbejdsevne forud for ulykken i 2018. Selskabet påpeger, at det varige mén efter den tidligere skade i 2016 blev fastsat til mindre end 5 % på grund af manglende dokumentation for årsagssammenhæng, hvilket ikke betyder, at klageren ikke havde et forudbestående mén. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 2, der angiver, at forsikringen ikke dækker ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen er sygdom eller en bestående lidelse, eller forværring af ulykkestilfældets følger, der skyldes forudbestående sygdom, medmindre det lægeligt kan påvises, at ulykkestilfældet er den direkte årsag til sygdommen. Selskabet understreger, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende udtalelse af 26. juni 2020, der også fastsatte méngraden til 25 %, understøtter deres vurdering.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Nævnet har lagt vægt på, at det af Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende udtalelse af 26. juni 2020 fremgår, at klagerens gener stammende fra ulykkestilfældet den 10. december 2018 isoleret set har medført et varigt mén på 25 %. Speciallægeerklæringen af 26. juni 2019 samt de lægelige oplysninger fra egen læge og sygehus har været forelagt for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at sagens lægelige oplysninger viser, at klageren forud for ulykkestilfældet i 2018 havde nedsat funktion i armen, stærke smerter og periodevis behov for stærk smertestillende medicin. Dette understøtter selskabets vurdering af forudbestående gener.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav. Dette står i modsætning til bevisbyrdereglerne efter Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2, hvoraf det fremgår, at et påvist varigt mén er en følge af en arbejdsskade, medmindre det med overvejende sandsynlighed taler herimod. Bevisbyrdereglerne efter arbejdsskadesikringsloven er dermed mere lempelige, end det der gælder ved en privat ulykkesforsikring.

Klagerens øvrige anbringender, herunder at vurderingen af det varige mén må foretages på baggrund af speciallægeerklæringen af 27. juni 2019, kan ikke føre til et andet resultat.