Sag om afvist ménerstatning efter arbejdsulykke: Tvivl om årsagssammenhæng mellem ulykke og ryggener

Denne sag omhandler en klage over LB Forsikring A/S' afvisning af ménerstatning under en ulykkesforsikring, efter at forsikringstageren pådrog sig skader i forbindelse med en arbejdsulykke.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 6. januar 2017 var forsikringstageren involveret i en arbejdsulykke, hvor en elektrisk kørestol væltede bagover under opkørsel på en lift til en bus. Klageren, der holdt fast i kørestolen, fik et voldsomt vrid i højre skulder og ryg. Den samlede belastning fra beboer og kørestol var ca. 200 kg. Klageren oplevede straks smerter i skulder og hånd, men smerten forværredes over tid, og efter 10 dage søgte klageren læge og fysioterapi. Klageren var sygemeldt i seks måneder og har siden oplevet kroniske smerter og gener i bryst- og lænderyg, som klageren anfører ikke tidligere har været til stede.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering

I december 2018 anerkendte Arbejdsmarkedets Erhvervssikring skaden som en arbejdsskade og fastsatte en méngrad på 20% for gener i bryst- og lænderyg samt højre skulder. AES vurderede, at hændelsen var egnet til at forårsage vedvarende smerter i bryst- og lænderyg, da ryggen var udsat for en relevant og tilstrækkelig belastning.

Klagerens påstand og selskabets afvisning

Klageren er uenig i sit eget forsikringsselskabs vurdering og ønsker at opnå ménerstatning fra sin private ulykkesforsikring, svarende til den méngrad på 20%, som AES har anerkendt.

LB Forsikring A/S har afvist dækning for generne i bryst- og lænderyggen. Selskabet har begrundet afvisningen med, at der ikke er tilstrækkelig dokumentation for strakssymptomer i ryggen, da klageren først søgte læge 11 dage efter uheldet. Selskabets lægelige vurdering er, at hændelsen medicinsk set ikke er egnet til at forårsage skade i en rask ryg. Selskabet har desuden henvist til, at ulykkesforsikringens betingelser kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden (punkt 2.1). Betingelserne angiver også, at forsikringen ikke dækker nakke-/rygsmerter og -skader som følge af almindelige dagligdags bevægelser, herunder vrid, løft, træk, skub, drejning og bøjning, uden relevant belastning (punkt 2.2). Endvidere dækker forsikringen ikke forværring af følger, der skyldes forudbestående sygdom eller lidelse, medmindre ulykkestilfældet er den direkte årsag.

Ankenævnet for Forsikring giver klageren ikke medhold i sagen.

Nævnet har gennemgået sagens akter, herunder de lægelige oplysninger og Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) afgørelser.

Nævnet lægger vægt på, at AES i sin udtalelse af 25. februar 2019 og 8. april 2019 har vurderet klagerens varige mén for skuldergener til mindre end 5 procent. Dette skyldes, at klageren havde en forudbestående højresidig skulderskade fra en arbejdsskade den 3. marts 2011. I en ulykkesforsikring kompenseres der ikke for forværring eller gener, der skyldes forudbestående helbredsmæssige forhold.

For så vidt angår generne i bryst- og lænderyggen finder nævnet ikke, at der i tilstrækkeligt omfang er sandsynliggjort årsagssammenhæng mellem den anmeldte ulykke og de aktuelle gener. Nævnet bemærker, at ved den første lægekontakt den 17. januar 2017 blev der beskrevet et skuldertraume, men ikke et rygtraume. Ligeledes beskrev lægehenvendelserne den 18. januar 2017 og 20. januar 2017 alene skuldergener og ikke ryggener. Først den 30. januar 2017 blev der beskrevet ømhed i højre skulder, der havde udviklet sig til en brændende fornemmelse ud i begge arme, lænd og ben. På baggrund heraf finder nævnet det ikke tilstrækkeligt sandsynliggjort, at den anmeldte skade medførte en påvirkning af ryggen, som kan give varige gener.

Nævnet anerkender, at AES i arbejdsskadesagen har anerkendt samme hændelse som en arbejdsskade og fastsat en méngrad for gener i bryst- og lænderyggen. Nævnet understreger dog, at vurderinger i arbejdsskadesager og private ulykkesforsikringssager ikke sker ud fra samme grundlag. Arbejdsskadesager er reguleret af Arbejdsskadesikringsloven og retspraksis, som har et mere lempeligt regelsæt for årsagssammenhæng. I private ulykkesforsikringssager er det forsikringsbetingelserne, der bestemmer dækningsomfanget, og skadelidte har bevisbyrden for årsagssammenhæng mellem de varige gener og den anmeldte hændelse.

På baggrund af de foreliggende oplysninger kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse.