Afgørelse vedrørende méngrad efter flænge i håndled – Gjensidige Forsikring

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Gjensidige Forsikring vedrørende vurderingen af méngraden efter en ulykkesforsikringsskade på højre håndled.

Sagens baggrund

Forsikringstageren anmeldte den 24. august 2019 et uheld, hvor han pådrog sig en flænge i højre håndled. Han havde tegnet en ulykkesforsikring hos Gjensidige, som dækker personskade, der medfører et varigt mén på 10 % eller derover. Gjensidige anerkendte skaden den 18. oktober 2019.

Den 13. november 2020 vurderede Gjensidige sagen og fastsatte méngraden til under 10 %, idet de henviste til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) méntabel punkt D.1.9.5.1 ('Karpaltunnelsyndrom - Med smerter og lette objektive føleforstyrrelser'), hvilket svarer til et mén på 5 %. Denne vurdering var baseret på en mangelfuldt udfyldt FP 440-attest fra egen læge, som senere blev rettet.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens repræsentant klagede over Gjensidiges vurdering og anmodede om, at selskabet ændrede deres vurdering eller sendte sagen til fornyet vurdering hos AES. Klageren anførte, at Gjensidige havde vurderet sagen efter det forkerte punkt i méntabellen. Ifølge klageren skulle sagen vurderes efter méntabel punkt D.1.9.2 ('Nervus radialis (spolebensnerven)'), som spænder fra 5 % til 30 % afhængig af skadens alvorlighed. Klageren mente, at han havde pådraget sig en ikke ubetydelig nerveskade, og at méngraden burde fastsættes til mindst 10 %. Det blev også anført, at generne var blevet forværret på grund af arvæv, hvilket medførte stivhed i 1. finger og væsentligt nedsat kraft i hånden.

Selskabets påstande og argumenter

Gjensidige fastholdt deres vurdering af méngraden til under 10 %. De henviste til, at deres vurdering var baseret på klagerens gener og den indhentede speciallægeerklæring. Selskabet indhentede en uvildig vurdering fra Mavera, en speciallæge i ortopædkirurgi og håndkirurgi, som vurderede det varige mén til 5 % med henvisning til méntabel D.1.9.2.2. Selskabet mente ikke, at der var grundlag for at antage, at klagerens méngrad var 10 % eller derover, og fandt derfor ikke grundlag for at forelægge sagen for AES, da de anså Maveras lægekonsulent for at have tilstrækkelig ekspertise.

Medicinsk dokumentation

En speciallægeerklæring af 8. marts 2021 beskrev subjektive gener som smerter i arvæv radialt ved håndleddet, brændende og strålende smerter i 1. interstits mod højre tommelfinger, hyperæstesi, stød og ømhed i fingrene i koldt vejr, samt besvær med at udføre arbejde med rysteværktøj. Objektivt blev der beskrevet en 4 cm lang cicatrice på radialsiden af underarmen, snurren og brænden distalt for cicatricen ved perkussion, ophævet sensibilitet for kulde/varme/berøring/2 PD distalt, og nedsat håndtrykskraft. Diagnosen var 'Laesio ramus superficialis nervus radialis dexter cum sequelae in chronica'. Mavera præciserede, at skaden var på ramus superficialis n. radialis, hvilket begrundede henvisning til D.1.9.2.2, og at der ikke var tegn på karpaltunnelsyndrom.

Efter en grundig gennemgang af sagen finder Ankenævnet for Forsikring ikke grundlag for at kritisere Gjensidige Forsikrings afgørelse. Nævnet har lagt vægt på, at klagerens méngrad er vurderet til under 10 % af både selskabets lægekonsulenter og Mavera. Mavera vurderede specifikt det varige mén til 5 % i deres vurdering af 27. november 2021.

Det forhold, at selskabets lægekonsulenter og Mavera har taget udgangspunkt i forskellige punkter i méntabellen ved fastsættelsen af méngraden, ændrer ikke ved resultatet, da begge vurderinger ligger under den dækningsgivende grænse på 10 %.

Nævnet bemærker indledningsvis, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. På baggrund af de foreliggende oplysninger og vurderinger får klageren ikke medhold i sin klage.