Afgørelse vedrørende méngrad efter fingerskade

Klagerens ulykkesforsikringssag mod Nykredit Forsikring A/S vedrører en tvist om fastsættelse af varigt mén efter en fingerskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren pådrog sig den 1. maj 2019 en skade på højre hånds 3. finger under en oldboyskamp, hvor han brækkede to fingre. Skaden medførte et ledskred i yderleddet på den 3. finger, hvilket nødvendiggjorde en operation under fuld narkose og efterfølgende genoptræning. Trods genoptræning er fingeren fortsat stiv i de yderste led, skæv, har en bule på oversiden, og forårsager smerter ved selv den mindste belastning, såsom at holde en kuglepen eller skrive på computer. Klageren oplever desuden føleforstyrrelser og nedsat håndtrykskraft.

Klagerens påstand

Klageren ønsker, at selskabet anerkender en permanent skade på minimum 5% i mén og udbetaler erstatning i henhold til gældende regler. Han mener, at méngraden overstiger 5%, især da han ville have færre gener, hvis det yderste led var blevet tabt, hvilket ifølge Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel (punkt D.1.1.1.19) berettiger til 5% mén. Klageren har desuden anført, at en fair og uvildig vurdering bør ske ud fra en fysisk lægelig undersøgelse af fingeren.

Selskabets sagsforløb og afgørelse

Selskabet modtog klagerens skadeanmeldelse den 5. august 2019 og anerkendte ulykken dagen efter. Efter indhentning af lægelige oplysninger, herunder en funktionsattest af 16. juni 2020, vurderede selskabets lægekonsulent, at klagerens finger var bedre end det punkt i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel (D.1.1.1.19), der giver 5% mén for tab af 3. fingers yderled. Selskabet fastsatte derfor méngraden til under 5%.

Klageren klagede over denne afgørelse, men selskabet fastholdt sin vurdering efter en fornyet gennemgang. Selskabet tilbød en uvildig lægevurdering, som blev foretaget af Mavera den 11. december 2020. Mavera's vurdering konkluderede, at selvom skadelidte har følger som funktionsbetingede smerter, føleforstyrrelser og nedsat bevægelighed i yderleddet, er der intet specifikt punkt i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel for nedsat bevægelighed i 3. fingers yderled. Méngraden skulle derfor afgøres individuelt ved sammenligning med et nærliggende punkt (D.1.1.1.50), og Mavera vurderede, at klageren var bedre stillet end ved tab af yderstykket (D.1.1.1.19), og at méngraden var under 5%.

Forsikringsbetingelser

Ulykkesforsikringen er tegnet med dækning for personskade, der har medført et varigt mén fra 5%. Erstatningen for varigt mén udgør en procentdel af forsikringssummen, svarende til den fastsatte méngrad. Det varige mén fastsættes efter Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel på et rent medicinsk grundlag, uden hensyn til erhvervsevne eller forsikredes beskæftigelse.

Ankenævnet for Forsikring giver klageren ikke medhold i sagen.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Efter en grundig gennemgang af sagens dokumenter finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning. Afgørelsen er baseret på, at den fastsatte méngrad er mindre end 5%, hvilket er under den dækningsgrænse, der er angivet i policen.

Nævnet har især lagt vægt på de lægelige oplysninger i sagen, herunder funktionsattesten af 9. juni 2020 og erklæringen fra Mavera af 10. december 2020. Disse vurderinger konkluderer, at selvom klageren har følger efter ulykken, er méngraden under 5%.

Klagerens øvrige anførsler kan ikke føre til et andet resultat.