Topdanmark – Afvisning af dækning for revision af rodbehandling efter tidligere trafikulykke

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager med en ulykkesforsikring med tandskadedækning hos Topdanmark Forsikring A/S. Klagen vedrører Topdanmarks afslag på at dække udgifter til en fornyet rodbehandling af en tand, der blev skadet i en trafikulykke i 1993.

Sagens baggrund og forløb

I 1993 var klageren involveret i en trafikulykke, som medførte en tandskade. Den nødvendige tandbehandling, herunder en rodbehandling og krone, blev dækket af Topdanmark. I januar 2021 konstaterede klagerens tandlæge betændelse ved den tidligere behandlede tand (1+), hvilket nødvendiggjorde en revision af rodbehandlingen.

Topdanmark afviste at dække udgiften til denne revision, idet de fastholdt, at behovet skyldtes en utilstrækkeligt udført rodbehandling og ikke var en direkte senfølge af ulykken. Selskabet dækkede dog honoraret for undersøgelsen og røntgenbilleder.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anførte, at hendes tandlæge allerede i 1994 skriftligt havde orienteret Topdanmark om, at prognosen for de rodbehandlede tænder var dubiøs, og at der kunne forventes behov for revision på længere sigt. Klageren mente, at den oprindelige rodbehandling var udført efter gængs standard på udførelsestidspunktet, og at Topdanmark nu ønskede at vurdere datidens behandling ud fra nutidens behandlingsmuligheder. Klageren fremhævede, at Topdanmark havde godkendt og betalt alle tidligere behandlingsforslag siden skadestidspunktet og derfor havde haft rig mulighed for at gøre indsigelser.

Klageren gjorde krav på dækning af den samlede behandlingsudgift på 6.493 kr.

Selskabets påstande og argumenter

Topdanmark fastholdt, at det aktuelle behandlingsbehov skyldtes kvaliteten af den tidligere rodbehandling, som ifølge dem var utæt og utilstrækkelig. Selskabet argumenterede, at ansvaret for behandlingens udførelse og kvalitet udelukkende lå hos tandlægen, og at forsikringen kun dækker skader, der er direkte forårsaget af ulykkestilfældet. De henviste til, at tandlægens forbehold fra 1994 ikke dækkede tilfælde, hvor ny behandling skyldtes utilstrækkelig gennemført behandling.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes nuværende behandlingsbehov i forhold til tanden 1+ udgør en dækningsberettiget skade efter ulykken i 1993. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at dække udgiften til fornyet rodbehandling og en eventuel rekonstruktion. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at nævnets tandlægesagkyndige har vurderet, at det aktuelle behandlingsbehov skyldes en utilstrækkelig/mangelfuld rodbehandling, og at den tidligere udførte rodbehandling ikke opfylder almindelige faglige anerkendte standarder i 1993. Nævnet har også lagt vægt på, at det af journalnotat af 11/1 2021 fremgår "insufficient endo 1+", og at nævnets tandlægesagkyndige har oplyst, at der på røntgenoptagelse ses en kort og utæt rodfyldning. Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.