Afvisning af dækning for implantatbehandling efter tidligere dækket tandskade

Denne sag omhandler en klage over Topdanmark Forsikring A/S' afslag på dækning af tandbehandling under en ulykkesforsikring, der stammer fra en skade i 1998.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren kom til skade i august 1998, hvor hun beskadigede sine fortænder (1+ og +1). Som følge heraf blev tand +1 erstattet med et implantat, mens tand 1+ blev rodbehandlet og forsynet med en krone i 1999. Forsikringsselskabet dækkede udgifterne til denne indledende behandling.

Over de efterfølgende år oplevede klageren gentagne problemer med kronen på tand 1+, som gentagne gange løsnede sig. I 2017 modtog selskabet et nyt behandlingsoverslag fra klagerens tandlæge, der ansøgte om implantatbehandling med krone af tand 1+.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at Topdanmark påtager sig ansvaret og betaler for den nye behandling af tand 1+. Klageren argumenterer for, at behovet for den nye implantatbehandling er en direkte "senskade" af ulykken fra 1998. Det hævdes, at den oprindelige kronebehandling var et forsøg på at bevare tanden, og at tandlægen ikke traf en forkert beslutning, men blot forsøgte at udsætte en varig tandudtrækning.

Selskabets påstand: Topdanmark fastholder sit afslag på dækning. Selskabet argumenterer for, at den ansøgte tandbehandling ikke skyldes en senskade af ulykken fra 1998, men derimod manglende holdbarhed af den tidligere udførte kronebehandling fra 1999. Selskabet anser den aktuelle behandling for at være en reparation eller almindelig vedligeholdelse af en tand, der allerede er repareret i forbindelse med det oprindelige uheld, og hvor udgifterne tidligere er afholdt af forsikringen. Selskabets rådgivende tandlægekonsulenter har udtalt, at de ikke kan se tegn på senskader som følge af ulykken fra 1998.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet har lagt vægt på forsikringsbetingelsernes punkt 15.E.1., som angiver, at selskabet dækker "rimelige og nødvendige udgifter – højst 5% af forsikringssummen for invaliditet – til tandbehandling som følge af ulykkestilfælde". Dog fremgår det af punkt 15.E.4., at "ulykkesforsikringen omfatter ikke reparation eller almindelig vedligeholdelse af tænder, som er repareret i forbindelse med tidligere uheld, og hvor denne udgift har været afholdt af forsikringen".

Nævnet finder, at den kronebehandling, klageren fik udført i 1999, blev udført som en varig behandling. Det aktuelle behandlingsbehov for en implantatbehandling af tand 1+ anses ikke for at være udtryk for en forventelig følgeskade af ulykken fra 1998. I stedet karakteriseres den ansøgte implantatbehandling som almindelig vedligeholdelse eller reparation af en tand, der tidligere er repareret i forbindelse med et ulykkestilfælde, og hvor forsikringen allerede har afholdt udgifterne.

Det er endvidere tillagt vægt, at beslutningen om at udskifte kronen på tand 1+ med et implantat først blev truffet cirka 19 år efter ulykken den 3. august 1998. Den oprindelige beslutning om at påsætte krone på tand 1+ og lave et implantat på tand +1 i 1998 blev taget i samråd med en specialtandlæge, hvilket indikerer en velovervejet behandlingsplan på daværende tidspunkt.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.