Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for implantat efter tandskade

Klageren havde en ulykkesforsikring med tandskadedækning i Danske Forsikring og klagede over, at selskabet afviste dækning for en tandskade, der skete ved et ulykkestilfælde den 21/10 2016.

Sagens omstændigheder

• Klageren stødte ind i en loftslem i sin garage og slog sin venstre fortand (+1) ud, som var en stifttand.
• Selskabet anerkendte at dække operativ fjernelse af tanden, en provisorisk protese, et røntgenbillede og lokalbedøvelse (5.278,52 kr.).
• Selskabet afviste at dække en 4-leddet MK-bro, da de mente, at behovet ikke var en følge af ulykken.
• Klageren anerkendte, at han ikke var berettiget til dækning for en 4-leddet MK-bro, men mente, at selskabet skulle dække et implantat i position +1.

Parternes argumenter

• Klageren: Ulykken var årsag til tandskaden, og han burde som minimum have dækket udgifterne til et implantat.
• Selskabet: Tanden var i dårlig stand før ulykken, med rodbehandling, MK-krone og en cyste ved roden. Røntgenbilleder viste, at tanden var løsnet, og der manglede knoglevæv. Selskabet mente, at en 4-leddet MK-bro eller et implantat ville forbedre tandstatussen i forhold til før ulykken, hvilket ikke er dækket af forsikringen. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, der angiver, at erstatningen kan nedsættes eller bortfalde, hvis tandens tilstand var forringet inden ulykken.

Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at pålægge selskabet at betale erstatning svarende til, hvad et implantat i +1 havde kostet, idet tilstanden af tanden +1 inden det anmeldte ulykkestilfælde var væsentligt forringet. Nævnet henviste til punkt G5 i forsikringsbetingelserne.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold. Klagegebyret blev tilbagebetalt, da selskabet delvist havde opfyldt klagerens krav efter klagens indbringelse for nævnet.